RECENSIONE
Primo, non curare chi è normale
contro l’invenzione delle malattie
Di Allen J. Frances
“Icaro volò troppo vicino al sole e le ali di cera si sciolsero, facendolo cadere in mare.”
Un mea culpa rispetto agli errori fatti dai curatori del DSM-IV e alle relative conseguenze; un j’accuse forte e deciso rispetto alla psichiatria attuale, al suo inflazionismo diagnostico, alla pericolosità delle diagnosi di moda, all’ingenuità dell’entusiasmo di psichiatri, psicologi e operatori della salute mentale che hanno plaudito i nuovi criteri con l’idea di avvicinarsi di più alla “verità” senza porsi il problema dei rischi.
Il DSM-V è appena uscito e già comporta una mole di critiche e una serie d’allarmi che accenderanno il dibattito scientifico e quello filosofico dei prossimi anni. I DSM erano libri anonimi e tentativi poco considerati di unificare il linguaggio psichiatrico e la nosografia fino al DSM-III, che diventò di fatto un’icona culturale, un best-seller, in pratica una “bibbia” della Psichiatria. La motivazione sostanziale è che con i criteri selezionati tracciava il confine tra normalità e malattia mentale in modo netto, chiaro, e da lì a cascata tutte le conseguenze riguardo alle terapie, alla ricerca, alle norme assicurative, sociali, circa l’invalidità, fino a contribuire alla speculazione filosofica tra normale e malato in modo decisivo.
Il DSM-V è stato a lungo atteso, e nasceva con una grande ambizione, quella di introdurre un cambiamento di paradigma nella diagnosi psichiatrica. C’era l’obiettivo irrealistico di trasformare la diagnosi psichiatrica basata su criteri clinici, in una diagnosi “certa”, supportata da elementi esterni di validazione diagnostica, suggeriti dalle entusiasmanti scoperte delle neuroscienze. Un’idea fantastica che ha incontrato scogli insormontabili, e che si è arresa alla constatazione che la meta è ancora troppo lontana. Il secondo obiettivo ambizioso era allargare i confini della diagnosi dando una prospettiva evolutiva alla malattia, cercando di identificare i disturbi ai loro esordi, per applicare una terapia preventiva. La terza ambizione del DSM-5 era di rendere la diagnosi psichiatrica più agevole, quantificando numericamente i disturbi, invece di dar loro semplicemente un nome, introducendo valutazioni dimensionali già ampiamente usate nella pratica clinica.
Il curatore del DSM-IV, Allen Frances, si racconta al lettore in questo libro in modo chiaro e diretto, con lo scopo di alimentare la critica all’attuale sistema diagnostico, a tutto l’impianto del DSM-V, di gettare un allarme ad ampio spettro, che stimoli chi lavora nell’ambito della salute mentale ad uscire da un’eventuale posizione di passività intellettuale. È un mea culpa rispetto agli errori fatti dai curatori del DSM-IV e alle relative conseguenze; è un j’accuse forte e deciso rispetto alla psichiatria attuale, al suo inflazionismo diagnostico, alla pericolosità delle diagnosi di moda, all’ingenuità dell’entusiasmo di psichiatri, psicologi e operatori della salute mentale che hanno plaudito i nuovi criteri con l’idea di avvicinarsi di più alla “verità” senza porsi il problema dei rischi, agli enormi e cinici interessi che muoverebbero la macchina da dietro le quinte (come le aziende farmaceutiche e i loro interessi sui farmaci, le assicurazioni, i professionisti compiacenti). Tutto l’impianto accusatorio trae credibilità dal fatto che a raccontarlo è un uomo che per tanti anni è stato al vertice della Psichiatria che conta, dell’American Psychiatric Association, che conosce cosa accade nella stanza dei bottoni, responsabile addirittura della task force del DSM-IV.
Il libro si snoda in tre passaggi fondamentali: una prima parte in cui l’autore si propone di riportare al centro del dibattito il tema della normalità, evidenziando quanto siano arbitrari i confini di tale definizione, di come risenta della cultura, delle mode, degli interessi. Né i dizionari, né la filosofia, né la statistica, né la medicina, né la psicologia sono in grado di delimitare il campo del significato del termine, che viene pericolosamente eroso dall’avanzare dei confini della malattia mentale. Un dilemma tra il concetto di “sano” e “malato”, tra resilienza e fragilità, che sconfina nel filosofico, che poggia sulla stessa antitetica idea di malattia come continuum rispetto alla normalità, o come frattura netta rispetto al “normale”. La logica conseguenza è l’inflazione diagnostica, come ingenua vittoria della scienza sulla natura, come conclusione del fatto che se poniamo la diagnosi a tutti i costi come assunto, troveremo facilmente i criteri che legittimino tale postulato. Sullo sfondo troneggiano gli interessi delle aziende farmaceutiche che avrebbero tutto l’interesse per incrementare esponenzialmente il mercato per i loro farmaci, con l’appoggio di professionisti compiacenti, ma ancor di più d’ingenui operatori che con entusiasmo sostengono inutili e poco scientifiche rivoluzioni diagnostiche.
La seconda parte è una ricostruzione storica dei più spettacolari errori diagnostici dell’umanità, un’analisi degli errori attuali e una previsione circa quelli futuri, attraverso un’attenta revisione sul metodo delle diagnosi.
La terza parte è un piano d’intervento per contenere l’inflazione diagnostica, contrastare il potere delle aziende, della pubblicità forviante, per domare gli psichiatri e il DSM. Frances propone dei suggerimenti e delle strategie per favorire una consapevolezza diffusa circa il concetto di normalità e una collaborazione tra paziente e curante allo scopo di evitare le principali nefaste conseguenze, che sono, sia quella di curare impropriamente e dannosamente una persona che malata non è, sia di sottrarre risorse fondamentali per quella quota minoritaria di pazienti che sono davvero malati, ma male assistiti nella maggior parte dei casi. Nel dubbio, tuttavia, il monito dell’autore d’ippocratica memoria è “Primum non nocere”.
A parer mio il libro ha il grande merito di portare nuovamente il dibattito scientifico, ma anche filosofico, sul concetto di “normalità”, mettendo in guardia e puntando una luce sui molti angoli bui di chi ha tutto l’interesse, talvolta solo per eccesso di entusiasmo, nello psichiatrizzare molti comportamenti umani, prospettando la necessità di una cura opportuna che dia lavoro e guadagni per tutti. L’autore usa indubbiamente toni catastrofici e sembra voler svegliare tutti i professionisti della salute da un grande sonno intellettuale, probabilmente in opposizione ad un supposto rischio di omologazione e ad una crescente e poco rigorosa inflazione diagnostica vista nel DSM-V.
Indubbiamente il nuovo DSM sembra il solito enorme compromesso tra i poteri economici in campo, tra le spinte di politica sanitaria (assicurazioni, corporazioni di psicologi, psichiatri biologisti, psicoterapeuti, operatori dei servizi sanitari) e le dispute culturali che alimentano risvolti sociali, e che per stessa ammissione dell’American Psychiatric Association non ha potuto soddisfare le aspettative con cui era atteso. Lo sguardo del libro è comunque verso un bene comune che è quello della salute dei nostri pazienti, perché la riflessione stimolata serva a costruire una comunità scientifica più affidabile nelle diagnosi e nelle terapie, e li protegga dai nostri errori.
MERCOLEDÌ 13 NOVEMBRE STATE OF MIND INTERVISTERÀ IL PROF. FRANCES. CHI VOLESSE PORRE DELLE DOMANDE PUÒ SCRIVERE ALLA REDAZIONE.
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DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
PSICHIATRIA E PSICOLOGIA PUBBLICHE
BIBLIOGRAFIA:
- Frances A.J. (2013) Primo, non curare chi è normale. Bollati e Boringhieri, 344 pagine. – ACQUISTA ONLINE
AUTORE DELLA RECENSIONE:
Filippo Turchi: Psichiatra e Psicoterapeuta, Professore a contratto presso l’Università di Firenze. Socio SITCC e SIP. Docente presso la Scuola Cognitiva di Firenze.
