Il 7 gennaio è uscito sul Guardian un articolo del giornalista Oliver Burkeman intitolato “Therapy Wars: Freud’s Revenge”. Come dice il titolo, il lavoro parla di una rivincita di Freud, anzi di una vendetta. Vendetta nei confronti di chi o di cosa? Della terapia cognitivo-comportamentale (TCC) che per tutto l’articolo si aggira come lo spettro dell’antagonista.
La terapia cognitivo-comportamentale negli ultimi decenni ha ottenuto –prima tra le psicoterapie- il rango di cura scientificamente fondata ed empiricamente efficace. Questo status si è spesso accompagnato a una velata e anche esplicita critica verso la psicoanalisi, considerata una terapia di dubbio valore scientifico e di non provata efficacia. Critica in parte fondata e in parte semplicistica, critica dapprima dei soli terapisti cognitivi e poi diffusasi nell’opinione pubblica.
Nell’articolo si accenna a come nel Regno Unito la terapia cognitivo-comportamentale abbia ottenuto una vera egemonia scientifica e culturale, egemonia che ha trovato il definito sigillo istituzionale nel programma Improving Access to Psychological Therapies (IATP) che dal 24 agosto 2008 ha permesso la diffusione del trattamento con terapia cognitivo-comportamentale nel servizio sanitario pubblico inglese. L’obiettivo, sostanzialmente raggiunto, era di formare 3.600 operatori sanitari che fornissero servizi per 900.000 persone. Anche di questo successo inglese della terapia cognitivo-comportamentale occorrerebbe parlarne a fondo, e lo faremo in un altro articolo.
Questo successo ha generato naturalmente anche disagi oggettivi e malumori soggettivi. Disagi e malumori che hanno determinato una reazione positiva grazie alla quale si è inaugurato un filone di ricerca empirica anche nel campo psicoanalitico, fino ad allora poco incline a misurarsi con studi di efficacia. Accanto a questa adesione al paradigma scientifico è però nata una reazione opposta e negativa: una rivolta antiscientifica che sostiene l’idea della psicoterapia come arte irriproducibile e sulla quale è inutile e perfino errato tentare di fare ricerca. Un’attività che può essere compresa più con le armi dell’ermeneutica che della validazione scientifica.
L’articolo di Burkeman da voce a entrambe le argomentazioni: esso sottolinea come la psicoanalisi abbia ottenuto a sua volta una validazione scientifica ed empirica e, al tempo stesso, esprime delle perplessità sul metodo scientifico e sulla sua adattabilità alla psicoterapia. In questo articolo affronteremo le argomentazioni scientifiche.
Psicoanalisi e Terapia Cognitivivo-Comportamentale nel trattamento dell’ansia
Le ricerche a favore della psicoanalisi ne hanno mostrato la validità da tempo. Un libro di Levy, Ablon e Kächele, appena tradotto in italiano e pubblicato da Raffello Cortina riporta con ricchezza questi dati favorevoli. Non è facile riassumere questi dati. Dato che l’articolo di Burkeman è impostato sulla rivalità con la terapia cognitivo-comportamentale, riporto per primi i dati che trattano l’efficacia delle terapie psicodinamiche (termine più moderno per designare le terapie di derivazione psicoanalitica) sui disturbi ansiosi, che sono da sempre il bersaglio d’elezione delle terapie cognitive. Il paragone non è del tutto corretto, perché significa far giocare la psicoanalisi in casa della TCC. D’altro canto è anche vero che il programma inglese IATP –che è uno dei bersagli di Burkeman sul Guardian- è stato pensato proprio per ansia e depressione e quindi contestarlo ispira la domanda: cosa hanno da offrire di alternativo le terapie psicodinamiche?
Slavin-Mulford e Hilsenroth in un capitolo specifico dedicato al trattamento dei disturbi d’ansia riportano con onestà dati in cui si può vedere una superiorità della terapia cognitiva rispetto alla psicodinamica. È significativo che questo riconoscimento venga da un libro sulla terapia psicodinamica.
Superiorità però con dei limiti. Ad esempio nei vari studi di Durham (1994, 1999, 2003) questa superiorità era presente, anche se poi essa spariva dopo che erano passati 8 anni dalla fine del trattamento. In ogni caso la terapia cognitivo-comportamentale dava suoi risultati positivi più rapidamente e il fatto che a 8 anni era in qualche modo raggiunta –ma non superata- in efficacia dalla terapia psicodinamica non significa che il benessere ottenuto più rapidamente non sia un valore positivo. Stare meglio con anni di anticipo non mi pare risultato da buttar via. Prendendo in considerazione altri studi Slavin-Mulford e Hilsenroth concludono che, per quanto riguarda l’ansia, a seconda delle interpretazioni e delle metodologie statistiche terapie cognitive e psicodinamiche si eguagliano oppure mostrano una certa superiorità della TCC. In conclusione, se hai l’ansia anche la psicoanalisi funziona ma la terapia cognitivo-comportamentale è un po’ meglio.
Per altri disturbi il quadro è più complesso e confuso. Ad esempio, nel campo dei disturbi di personalità mostrano efficacia sia terapie di derivazione cognitiva, come la terapia dialettico-comportamentale e la schema therapy, che terapie di derivazione psicodinamica come il trattamento basato sulla mentalizzazione di Fonagy e la terapia focalizzata sul transfert di Kernberg.
Transfert, inconscio e metacognizione
Ma il punto dove il libro di Levy, Ablon e Kächele è più intrigante è nel capitolo firmato dal ricercatore Jonathan Shedler che è poi la riproposizione parola per parola di un articolo del 2010 apparso su American Pychologist (The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy). Questo ricercatore è citato anche nell’articolo di Burkeman sul Guardian come studioso che ha ridato davvero fiato alla psicoanalisi come disciplina scientifica, o almeno alle terapie derivate dalla psicoanalisi. Shedler si chiede cosa sia davvero una terapia psicodinamica e cosa una terapia cognitiva nel concreto, al di là delle differenze di modello teorico.
Utilizzando varie metodiche esplorative Shedler individua in uno stile di colloquio aperto, non direttivo e teso ad analizzare le interazioni emotive tra terapeuta e paziente come modello conoscitivo delle relazioni problematiche esterne del paziente (il cosiddetto transfert) come caratteristiche specifiche dell’operare psicodinamico, mentre trova in uno stile più strutturato e direttivo e teso ad analizzare le valutazioni esplicite delle situazioni (le cosiddette credenze cognitive) sarebbero le caratteristiche specifiche dell’operare cognitivo. Ebbene, secondo Shedler l’adesione al primo gruppo di tecniche mostrerebbe maggiore efficacia, e questo malgrado l’orientamento soggettivo del terapista, che quindi può dichiararsi cognitivo e poi in realtà operare dinamicamente o fare il contrario.
Ebbene, se c’è una vendetta di Freud essa è posizionata qui, in agguato. Il dato di Shedler colpisce. Certo va elaborato. Quelle che Shedler denomina tecniche psicodinamiche sono piuttosto tecniche che incoraggiano il paziente a elaborare i suoi vissuti interpersonali e relazionali a un livello che noi chiameremmo metacognitivo, ovvero di osservazione mentale distaccata di altri stati mentali, da un secondo livello, un livello meta. Queste tecniche naturalmente, se lo si preferisce, possono chiamarsi psicodinamiche in contrapposizione a un razionalismo ingenuo che può essere attribuito al primo cognivitismo. Possono essere chiamate tecniche di esplorazione dell’inconscio solo a patto di chiamare inconscio quello che noi cognitivisti chiameremmo stati mentali procedurali e operativo-motori, impliciti se vogliamo, ma non inconsci. Ovvero inconsci, ma non nel senso freudiano.
In quell’implicito interpersonale si celano dolori che riguardano vari bisogni: esplorare, avere un legame di attaccamento, ottenere accudimento e socialità, esprimere agonismo e aspirare ad affermarsi.
La terminologia di Shedler, che chiama “impliciti” gli stati mentali gestiti in maniera disfunzionale, lo fa appartenere -suo malgrado- a un paradigma che ci pare più cognitivo che freudiano. Mi pare che Shedler paghi ancora una volta il pegno a una tradizione clinica, quella analitica post-freudiana, ricca di intuizioni cliniche compatibili con un moderno paradigma cognitivo, emotivo e interpersonale, ma condannata continuamente a utilizzare –sia pure sempre meno, e questo lo si vede anche nello scritto di Shedler- il gergo psicoanalitico dell’inconscio. Gergo che Shedler non usa: non si parla mai di castrazione e tantomeno di pulsioni per tutto il suo articolo.
L’inconscio di Schedler è cognitivo e, se vogliamo, anche dinamico (ci sono forze motivazionali, peraltro compatibili con il cognitivismo che esclude le forze pulsionali ma accetta le motivazioni chiamandole scopi) ma non freudiano. Vendetta o sepoltura di Freud?
Tuttavia sarebbe ingeneroso cavarsela solo rinfacciando a Shedler il suo doversi adattare a una particolare terminologia superata. Shedler ci fa anche notare che da un paradigma con alcune crepe teoriche come quello freudiano sono nate e cresciute delle competenze cliniche che paradossalmente non hanno potuto crescere in altri ambienti. Shedler parla di uno stile terapeutico propriamente psicoanalitico che è interpersonale, non direttivo e focalizzato sull’analisi della relazione terapista-paziente utilizzata come modello per la comprensione delle altre relazioni disfunzionali del paziente.
Insomma, il transfert come esposizione comportamentale in vivo a relazioni problematiche da rielaborare nel qui e ora in maniera più funzionale. Questo stile terapeutico è contrapposto a uno stile definito cognitivo, che sarebbe invece direttivo, pedagogico e meno esperienziale. Questo stile, come ho scritto alcune righe fa, dovrebbe corrispondere più o meno allo stile della terapia cognitiva standard in stile Beck. È interessante notare che Shedler definisca l’atmosfera emotiva della seduta dinamica come “experiencing”, ancora un volta contrapponendola a quella più astratta della seduta cognitiva. Eppure si potrebbe far notare che questo experiencing può corrispondere anche a un’esposizione comportamentale, a una tecnica cognitiva di guided imagery o a una qualunque seduta di terapia umanistico-esperienziale, per uscire dalla dicotomia psicodinamico/cognitivo.
Insomma, è inevitabile semplificare e Shedler semplifica riducendo la seduta cognitiva a un esercizio di pura astrattezza pedagogica. Forse ha ragione a restituirci pan per focaccia, dopo che noi cognitivisti a nostra volta abbiamo ridotto la rappresentazione della seduta psicodinamica a uno stereotipo.
Che sia un pregiudizio lo dimostra il fatto che negli ultimi anni la psicoterapia cognitiva si è evoluta in due direzioni. La prima esperienziale ed emotiva, cosiddetta bottom-up. Alcune sue filiazioni e cuginanze hanno sviluppato all’estremo l’aspetto relazionale ed esperienziale (come la Schema Therapy) fino ad arrivare al corporeo (terapia senso-motoria). È corretto dire che queste filiazioni hanno vendemmiato anche dalla vigna delle idee psicodinamiche? Probabilmente si, soprattutto per la Schema Therapy.
Un’altra direzione della terapia cognitiva è quella che approfondisce le funzioni metacognitive, in cui le emozioni non sono più controllate univocamente dalle cognizioni esplicite, ma sono ancora regolate a un secondo livello, il livello meta in cui alcuni stati mentali ne regolano altri, per lo più emotivi. Questa corrente probabilmente è la migliore erede del cognitivismo clinico standard più razionalista, poiché mantiene la sua fede nell’intervento esplicito.
Rimane ancora da riflettere. Le osservazioni di Shedler sono utili, anche se credo che lui chiami “psicodinamico” un modo di operare relazionale ed esperienziale che ormai è patrimonio comune ed è difficile volerlo attribuire alla sola terapia psicodinamica, anche se si può riconoscere che un certo tipo di esperienza terapeutica fortemente relazionale e transferale è frutto di quella tradizione e va riconosciuto. D’altro canto l’intervento esplicito, che Shedler svaluta nei suoi studi, rimane –e questo lo dice la ricerca empirica- l’intervento di prima scelta per i disturbi di area ansiosa e depressiva.
Questo basti per la vendetta scientifica di Freud. Ci sarebbe poi la vendetta anti-scientifica, di cui parleremo altrove.
