Introduzione
In questo articolo affronteremo l’argomento dell’awake surgery, una tecnica neurochirurgica che consiste nell’operare il cervello di un paziente sveglio. Questo è reso possibile grazie alle innovative tecniche di mappaggio e stimolazione corticale che permettono al neurochirurgo di risparmiare, durante l’operazione, le aree eloquenti del cervello, quindi quelle aree che ad esempio supportano funzioni come il linguaggio e il movimento. In quali casi questa operazione è indicata? Un esempio è quello della rimozione dei gliomi, un tipo di tumore che origina nelle cellule gliali del cervello o della colonna cerebrale; infatti, in questo caso l’approccio chirurgico, e in particolare l’awake surgery, risultano essere il trattamento d’elezione per la rimozione degli stessi.
Cos’è l’awake surgery?
L’awake surgery è una tipologia di intervento neurochirurgico che permette di rimuovere il tumore cerebrale mentre il paziente è sveglio, al fine di massimizzare la buona riuscita dell’intervento e minimizzare il danno indotto dalla resezione del tessuto cerebrale. Lo scopo principale di questa tecnica è infatti evitare di compromettere le aree cerebrali più eloquenti, quali le aree motorie e quelle deputate al linguaggio; tutto questo viene verificato mediante dei test che il Neuropsicologo esegue durante l’operazione stessa. Questo è possibile grazie alla mappatura corticale mediante stimolazione elettrica diretta (DES) durante l’operazione stessa (Shinoura et al., 2011). Infatti, questo particolare tipo di stimolazione elettrica fornisce dati accurati e affidabili sulla distribuzione non solo delle aree corticali eloquenti –ovvero quelle aree definite “altamente funzionali” dove affluiscono milioni di connessioni neuronali– ma anche dei fasci funzionali di sostanza bianca, che servono per connettere diverse aree cerebrali, e dei nuclei grigi profondi, responsabili di funzioni motorie fondamentali. Indubbiamente, essa ha migliorato i risultati chirurgici sia per quanto riguarda la massimizzazione della rimozione del tumore, sia rispetto alla conservazione della qualità della vita del paziente (Mandonnet et al., 2010).
L’awake surgery nella rimozione dei gliomi
Un esempio di utilizzo di awake surgery è quello della rimozione dei gliomi. Il glioma è un tipo di tumore che origina nelle cellule gliali del cervello o della colonna cerebrale, comprendendo circa il 30% di tutti i tumori cerebrali e l’80% di tutti i tumori maligni (Goodenberger & Jenkins, 2012). Le cellule gliali, o neuroglia, sono delle cellule non-neuronali che non producono impulsi elettrici nervosi, bensì hanno la funzione di mantenere l’omeostasi, ovvero un ambiente interno costante ed equilibrato, e di fornire supporto e protezione ai neuroni (Jessen&Mirsky, 1980). In base alla classificazione del 2007 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i tumori cerebrali venivano classificati solamente in base alla localizzazione del tumore stesso, alla tipologia di cellule coinvolte e in base al grado, determinato dalla valutazione patologica del tumore stesso sulla base di specifici criteri, dettati per l’appunto dall’OMS. Secondo tale classificazione, esistono quattro diversi gradi: nel grado I rientrano i gliomi benigni, del grado II fanno parte i tumori ben definiti e non anaplastici che tendono ad avere una prognosi favorevole e, in ultimo, nel III e IV grado rientrano i gliomi indifferenziati o appunto anaplastici, che solitamente hanno una prognosi sfavorevole e peggiore rispetto ai precedenti (Louis et al., 2016).
Il caso del violinista operato mentre suonava
È interessante menzionare una recente operazione (2019) che ha destato l’interesse e lo stupore di moltissime persone, anche non direttamente legate all’ambiente ospedaliero. Parliamo infatti del caso di un violinista professionista, operato in awake surgery –quindi da sveglio–, proprio mentre suonava il suo violino. L’operazione aveva lo scopo di resecare un tumore nell’area motoria supplementare sinistra, l’area coinvolta nella pianificazione motoria. Nel suo caso il mappaggio corticale è avvenuto proprio mentre il paziente suonava, con lo scopo di preservare al massimo le aree motorie deputate alla funzione stessa. Il tutto fu monitorato da un collega del paziente, al fine di assicurare la corretta esecuzione dei brani scelti. Il risultato dell’operazione è stato eccezionale. Infatti, a sole due settimane dall’intervento, il paziente ha ripreso la maggior parte delle attività e dopo sei settimane ha ripreso anche la sua professione di violinista (Piai et al., 2019).
I vantaggi dell’awake surgery
L’obiettivo fondamentale nella chirurgia del glioma è bilanciare l’estensione massima della resezione, ovvero la rimozione chirurgica della massa tumorale nella percentuale maggiore possibile senza causare danni cerebrali, con la conservazione delle diverse funzioni neurologiche; questo si associa infatti ad una migliore sopravvivenza globale per i pazienti con glioma sia di basso che di alto grado. La chirurgia su paziente sveglio consente la conferma della corretta preservazione della funzione neurologica; congiuntamente, l’utilizzo della stimolazione elettrica consente l’interruzione o l’attivazione transitoria e focale di diverse aree cerebrali, mimando l’effetto della loro possibile rimozione.
L’awake surgery si è dimostrata la tecnica d’eccellenza per la rimozione di gliomi riducendo al minimo i deficit post-operatori. Le craniotomie da svegli, infatti, vengono eseguite in modo sicuro e possono consentire un’estensione significativa della resezione del glioma. La maggior parte degli studi riporta un’estensione media della resezione superiore al 90% (Gogos et al., 2020).
In conclusione, si può quindi sostenere che l’utilizzo di questa tecnica ha aumentato non solo il numero di operazioni possibili sui gliomi, ma anche la percentuale di buona riuscita dell’intervento stesso, riducendo al contempo i tempi di ricovero post-operatorio e migliorando la prognosi (Brown et al., 2013).
