Si stima che i Medically Unexplained Symptoms siano responsabili del 40% delle visite nelle cure primarie (Edwards et al, 2010) e che i Medici di Medicina Generale (MMG) si trovino spesso in difficoltà a trattarli; la diagnosi viene posta per esclusione, ovvero dopo un lungo iter di accertamenti medici che non danno riscontro positivo.
Le cure primarie rappresentano il primo punto di contatto del cittadino con il Sistema Sanitario Nazionale. Proprio grazie al loro forte ancoraggio al territorio hanno il potere di raggiungere un numero elevato di persone e permettere l’eventuale successivo accesso ai servizi specialistici di secondo e terzo grado. Il “volto” delle cure primarie è sempre stato, ed è tuttora, il medico di medicina generale (MMG). In questi ultimi anni, inoltre, si è compresa la necessità dell’inserimento della figura dello psicologo delle cure primarie (PCP), che si presuppone diventerà un vero e proprio “alleato” del MMG grazie alla sua introduzione negli ambulatori sul territorio.
È proprio questo che promuove il Decreto Calabria, introdotto nel 2019, oltre alla proposta di legge della Regione Lombardia del 2022.
I dati scientifici parlano chiaro: il servizio PCP all’interno dell’ambulatorio medico è vantaggioso sotto diversi punti di vista. Innanzitutto, aiuterà a contenere la spesa sanitaria che sta crescendo sempre di più. Il rapporto favorevole costo-efficacia della psicologia nelle cure primarie è supportato da molteplici studi (Gilbody et al., 2006; Chiles et al., 1999; Myhr e Paine, 2006), i quali evidenziano i vantaggi economici a lungo termine del supporto psicologico negli ambulatori di medicina generale per arginare il costo sia economico che sociale dei disturbi mentali (Alonso et al., 2011). In secondo luogo, può permettere un aumento considerevole della qualità di vita nei pazienti, soprattutto in coloro che soffrono di patologie mediche con problematiche psicologiche in comorbidità come i Medically Unexplained Symptoms (MUS; Liuzzi, 2016).
Il paradosso dei MUS
I Medically Unexplained Symptoms sono una categoria di disturbi che lamentano spesso i pazienti dei MMG e che portano sia a una ridotta qualità di vita che a un considerevole utilizzo di risorse sanitarie – si stima sia quantificabile nel 26% del costo totale della spesa sanitaria, secondo lo studio di Barsky e colleghi del 2005. Il termine descrive un insieme di sintomi e disturbi somatici e multi-somatoformi la cui causa non è conosciuta.
I Medically Unexplained Symptoms possono presentarsi sia come sintomatologia a sé stante sia come sintomi raggruppabili in clusters, generalmente con un sintomo dominante. Si possono manifestare anche all’interno di patologie mediche accertate con un “ampliamento” della sintomatologia non totalmente riconducibile al danno organico in sé (Liuzzi, 2016). Essi possono riferirsi a qualsiasi parte del corpo e a qualsiasi funzione, sebbene i più comuni siano dolori muscolari, dolori addominali, mal di testa, stanchezza e vertigini (Webb, 2010).
Si stima che i Medically Unexplained Symptoms siano responsabili del 40% delle visite nelle cure primarie (Edwards et al, 2010) e che i MMG si trovino spesso in difficoltà a trattarli. La diagnosi viene posta per esclusione, ovvero dopo un lungo iter di accertamenti medici che non danno riscontro positivo.
La difficoltà nel trattamento dei Medically Unexplained Symptoms crea un livello elevato di insoddisfazione nei MMG. Appare, infatti, che sussista un paradosso all’interno dell’ambulatorio: sebbene i pazienti con Medically Unexplained Symptoms arrivino alla visita lamentando sintomi fisici, essi sembrano poi richiedere più che altro un ascolto empatico e un supporto emotivo. Il medico può cercare di confortare il paziente spiegando che le analisi effettuate dimostrano che non vi è una patologia preoccupante. Questa rassicurazione può creare l’effetto opposto: i pazienti con Medically Unexplained Symptoms spesso la vivono come un rifiuto, una messa in discussione della veridicità dei propri sintomi, e non si sentono validati nel loro disagio (Liuzzi, 2016).
Inspiegabili o semplicemente complessi?
Per meglio comprendere i Medically Unexplained Symptoms, il paradigma biomedico e cartesiano di divisione mente-corpo non è sufficiente. Adottando invece un’ottica biopsicosociale, che esula dalla semplice causalità diretta tra patologia organica e sintomo, i Medically Unexplained Symptoms assumono un significato più ampio come manifestazione di un disagio personale espresso tramite sintomi fisici. La relazione circolare che si instaura tra problemi fisici e disagio mentale li porta a essere accompagnati da sindromi ansioso-depressive circa nella metà dei pazienti (De Waal et al., 2009), e alcuni autori hanno ipotizzato che si accompagni ad alessitimia (Edwards, 2010).
In letteratura sono state avanzate varie ipotesi sulla genesi dei Medically Unexplained Symptoms:
- La teoria della sensibilizzazione del sistema immunitario, il quale attiverebbe la produzione di citochina che induce cambiamenti nella valutazione di possibili minacce;
- La teoria della disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario, analogamente a ciò che avverrebbe nei disturbi d’ansia, con una conseguente iperattivazione del sistema nervoso parasimpatico;
- La teoria della propriocezione aumentata, che ritiene che i pazienti affetti da Medically Unexplained Symptoms abbiano una percezione del proprio corpo più precisa di altri individui.
Sono inoltre presenti modelli più prettamente psicologici:
La teoria della amplificazione somatosensoriale, in cui il paziente sarebbe per sua natura portato a prestare eccessiva attenzione verso un sintomo fisico, amplificandolo e instaurando un circolo vizioso di preoccupazione-amplificazione;
La teoria della sensibilità, la quale ritiene che alcune persone siano più predisposte a sviluppare Medically Unexplained Symptoms per via di tratti di personalità, quali il nevroticismo elevato.
Due teorie in particolare hanno combinato il modello fisiologico al modello psicologico. La teoria del segnale filtro, ipotizza che i pazienti abbiano difficoltà a differenziare le informazioni provenienti dal corpo con quelle provenienti dall’esterno. La teoria del comportamento malato, asserisce che si instauri un circolo vizioso, in cui le credenze disfunzionali di malattia del paziente influenzano il suo comportamento, il quale a sua volta influenza i sintomi, e così via.
Multifattorialità e multidisciplinarietà
Questi modelli non si escludono a vicenda ed è anzi assai probabile che vi sia una multifattorialità sottostante alla genesi dei Medically Unexplained Symptoms. Di conseguenza, il trattamento deve poter tenere conto di questa complessità. In questo senso la multidisciplinarietà corre in aiuto dei MMG e PCP, e il modello che finora risulta essere maggiormente efficace è la stepped care, ovvero un trattamento a vari “scalini” dove si inizia con un intervento medico-farmacologico, procedendo poi sul versante psicologico (Liuzzi 2016). I trattamenti multidimensionali permetterebbero un miglioramento delle condizioni di vita del paziente, soprattutto grazie a un approccio di validazione e comprensione del suo disagio emotivo e fisico, a una presa in carico a 360 gradi e a una visione più ampia della sintomatologia fisica, che tiene in considerazione anche la personalità del paziente, i suoi stili di coping e l’ambiente che lo circonda.
