Il disturbo dell’estinzione visiva e la negligenza spaziale unilaterale

L'estinzione visiva è un disturbo in cui si sperimenta l’incapacità di identificare uno stimolo proposto nello spazio opposto a quello della lesione. 

ID Articolo: 121458 - Pubblicato il: 01 giugno 2016
Il disturbo dell’estinzione visiva e la negligenza spaziale unilaterale
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Con il termine estinzione visiva ci si riferisce a un disturbo conseguente ad una lesione cerebrale unilaterale, tale per cui il soggetto sperimenta l’incapacità di identificare uno stimolo proposto nello spazio opposto a quello della lesione, quando contemporaneamente nello spazio ipsilesionale viene presentato ad un altro stimolo.

Diletta Maria Ghisleri, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MILANO

 

Il paziente affetto da Negligenza Spaziale Unilaterale

si comporta come se non fosse più in grado di percepire e concepire l’esistenza di un lato dello spazio egocentrico, corporeo ed extracorporeo
(Bisiach, 1996).

In ambito neuropsicologico si sente parlare spesso di Sindrome Spaziale Unilaterale – NSU o Neglect Spaziale, ma poco conosciuta è una sindrome spaziale simile alla NSU, ma che assume una propria autonomia diagnostica: il disturbo dell’ estinzione in condizioni di doppia stimolazione.
Entrambi i deficit sono classificabili all’interno della più ampia categoria dei disturbi dell’attenzione spaziale e dal punto di vista eziopatogenetico sono frequenti soprattutto dopo lesione cerebrale, ciascuno con specifiche aree neurali interessate.

 

Cos’è il disturbo dell’ Estinzione visiva?

Il concetto di estinzione è stato introdotto all’interno del panorama medico/neurologico da H. Oppenheim nel 1885, nonostante l’esposizione del primo caso clinico nel 1884 si debba a J. Loeb (Benton, 1956).

Con il termine estinzione visiva ci si riferisce a un disturbo conseguente ad una lesione cerebrale unilaterale, tale per cui il soggetto sperimenta l’incapacità di identificare uno stimolo proposto nello spazio opposto a quello della lesione, quando contemporaneamente nello spazio ipsilesionale viene presentato ad un altro stimolo. Con la presentazione simultanea di due target, il soggetto riporta la presenza del solo stimolo ipsilesionale, mentre lo stimolo controlesionale è apparentemente ignorato, o estinto (Bisiach, 1991). Questi stessi pazienti rispondono correttamente ai medesimi target visivi, uditivi o tattili controlesionali se proposti isolatamente (in assenza di altri deficit, es. riduzione campimetrica).

Nell’ estinzione il paziente non ha disturbi visivi primari: quando vengono presentati stimoli singoli nel campo visivo destro o nel campo visivo sinistro, è in grado di riportarne la presenza e le caratteristiche fisiche e semantiche (es. dimensione, colore, cosa è, etc).
Storicamente il disturbo dell’ estinzione al doppio stimolo è stato correlato alla sindrome da negligenza spaziale unilaterale, definito in particolare come difficoltà residua nell’esplorazione dello spazio controlesionale, in seguito ad un programma riabilitativo del neglect (Heilman e coll., 1993).

 

Correlati neurali dell’estinzione visiva

Nonostante le similarità delle manifestazioni sintomatologiche, sono molte le evidenze che suggeriscono che neglect e disturbo dell’ estinzione visiva vadano considerate come condizioni patologiche distinte. Alcuni studiosi hanno infatti testato pazienti che mostravano i sintomi di una sola delle due condizioni cliniche, in particolare il disturbo dell’ estinzione visiva senza sindrome spaziale unilaterale (Ogden, 1985), dimostrando che estinzione e neglect sono due deficit doppiamente dissociabili.

Si osserva inoltre che, mentre il neglect è spesso conseguente a lesioni a carico dell’emisfero destro ed interessa l’emispazio sinistro, il disturbo dell’ estinzione è riscontrabile in seguito a lesioni parietali sia destre che sinistre con egual frequenza e può interessare pertanto entrambi gli emispazi visivi. Alcune ricerche hanno inoltre dimostrato che le manifestazioni cliniche di neglect ed estinzione hanno differenti basi neurali. Vallar e coll. (1994) hanno evidenziato che i correlati anatomici del disturbo dell’ estinzione non sono confinati a lesioni corticali che coinvolgono la corteccia parietale, ma possono coinvolgere le strutture sottocorticali profonde. In una ricerca proposta da questi autori, i pazienti con disturbo dell’ estinzione – senza neglect presentavano con maggior frequenza danni alla sostanza bianca paraventricolare e alla corteccia frontale dorso-laterale; nel caso di coesistenza tra neglect ed estinzione la lesione si sovrapporrebbe al lobulo parietale inferiore. Uno studio di neuroimmagine di Karnath e coll. (2009), ha indicato la giunzione temporo-parietale come substrato neurale interessato nell’ estinzione visiva.

 

Manifestazioni cliniche

Messaggio pubblicitario E’ possibile considerare l’ estinzione come un fenomeno la cui espressione clinica è osservabile in differenti domini: alcuni studi presenti in letteratura dimostrano come siano possibili dissociazioni selettive e specifiche per ciascuna modalità sensoriale, dipendenti dai circuiti cerebrali specifici coinvolti.
Un paziente può mostrare contemporaneamente estinzione somatosensoriale (Critchley, 1949), visiva, uditiva e gustativa oppure riportare il manifestarsi dell’estinzione in un unico dominio (De Renzi e coll., 1984).
Il fenomeno dell’ estinzione non è osservabile esclusivamente all’interno dei domini sensoriali, ma può interessare anche il dominio motorio. Si parla infatti di estinzione motoria quando il paziente riesce ad utilizzare entrambe le braccia singolarmente, ma fallisce nell’usare l’arto controlesionale quando gli si chiede di muovere contemporaneamente entrambi gli arti superiori.

 

Interpretazioni del deficit

Le interpretazioni causali del disturbo dell’ estinzione visiva sono controverse, in generale vengono a contrapporsi due correnti di pensiero: la prima supporta una “teoria sensoriale”, mentre la seconda una “teoria attenzionale”.

Secondo la prospettiva sensoriale, il processo di estinzione visiva sarebbe ricollegabile ad un’elaborazione incompleta e inadeguata degli stimoli, a carico dell’emisfero danneggiato. Data la caratterizzazione crociata delle principali vie sensoriali, gli stimoli presentati controlateralmente all’emisfero danneggiato risulterebbero sottoposti ad un’elaborazione deficitaria già durante le prime fasi dell’analisi (Batterby e coll., 1956). La presenza di un deficit sensoriale potrebbe spiegare la diversa capacità dei pazienti nel rilevare stimoli presentati singolarmente, piuttosto che in condizione bilaterale (Farah e coll., 1991).

Le ipotesi attenzionali rimandano alle teorie di Kinsbourne (1987) e sostengono che il disturbo sarebbe evidenza di un meccanismo competitivo per l’utilizzo di risorse attenzionali limitate: il danno cerebrale causerebbe un’alterazione dell’equilibrio delle risorse e a causa di tale modificazione lo spazio ipsilesionale risulterebbe prominente. La presentazione di uno stimolo ipsilesionale catturerebbe l’attenzione, sopprimendo la percezione consapevole dello stimolo controlesionale considerato meno saliente. Per singoli target, la competizione non si attiverebbe e gli stimoli sarebbero normalmente elaborati.

Le teorie interpretative più recenti avvalorano l’ipotesi attenzionale: rimandando alle interpretazioni della negligenza spaziale unilaterale come disturbo dell’attenzione, questi modelli definiscono il disturbo dell’ estinzione come riflesso di un disordine di rappresentazione spaziale (Smania e coll., 1996). A sostegno di questa ipotesi, alcuni lavori recenti hanno evidenziato la possibilità di modulare il fenomeno dell’ estinzione attraverso alcuni fattori specifici, ad esempio mediante l’orientamento volontario dell’attenzione spaziale (Di Pellegrino e De Renzi, 1995).

 

Elaborazione senza consapevolezza nel disturbo dell’ estinzione

L’ estinzione è stata spesso ricondotta ad un disturbo a livello della consapevolezza percettiva. Uno dei quesiti più interessanti è: l’ estinzione in doppia stimolazione prevede una perdita totale dell’informazione presente nello spazio contro-lesionale oppure avviene un qualche tipo di elaborazione anche solo a livello elementare?

In uno dei primi studi effettuati, Volpe e collaboratori (1979) sottoposero 4 soggetti, che riportavano una lesione cerebrale destra, ad un test di giudizio di valore uguale/diverso relativamente a due stimoli complessi. La risposta di questi pazienti riportava l’assenza degli stimoli proiettati nell’emicampo visivo sinistro, quando uno stimolo concorrente era contemporaneamente presentato nell’emicampo destro. Nonostante ciò, gli stessi pazienti se spinti a rispondere, erano in grado di dare i giudizi di valore uguale/diverso relativi agli stimoli presentati, presentando un elevato grado di adeguatezza. Se ne ipotizzò che in assenza di elaborazione a livello percettivo e consapevole, le caratteristiche fisiche degli stimoli potevano superare la soglia dei sistemi sensoriali ed essere in qualche modo processate.

Messaggio pubblicitario Uno studio confermativo di Berti e coll. del 1992 effettuato su di un singolo paziente, ha rilevato che gli stimoli presentati ed “estinti” dal soggetto potevano raggiungere un livello di elaborazione molto elevato, in assenza tuttavia di coscienza per il prodotto dell’elaborazione stessa.
Ciò ha permesso di inscrivere il fenomeno dell’ estinzione visiva tra i disordini dominio-specifici della consapevolezza.

Ricci e Chatterjee (2004) hanno sottolineato come un compito che richiede l’identificazione semantica di stimoli visivi, risulti più sensibile nel rilevare la presenza dell’ estinzione visiva rispetto ad un compito di semplice detezione dell’input (in cui si prevedono giudizi di presenza/assenza stimoli mono o bilaterali). Un soggetto che riesce positivamente in compiti di detezione, potrebbe manifestare l’ estinzione visiva in condizioni di doppia stimlazione, in un compito identico in cui è tuttavia richiesta l’identificazione semantica dei medesimi stimoli (quindi un livello di elaborazione superiore). Questo fenomeno letto all’inverso indica che un soggetto che nei test per l’ estinzione visiva fallisce il compito di identificazione del doppio stimolo durante stimolazione bilaterale, potrebbe rilevare correttamente entrambi gli input in un compito che richieda un grado di elaborazione inferiore (es. detezione).

Questo esperimento può essere visto come un’ulteriore prova di come il fenomeno dell’ estinzione visiva sia osservabile a diversi livelli di elaborazione dell’informazione in entrata e strettamente associato a diversi livelli di consapevolezza.

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