Disturbi della nutrizione e della alimentazione: L’inquadramento diagnostico si attua a livello ambulatoriale e prevede che il paziente venga valutato a livello clinico, nutrizionale e psicologico. Si tratta di condizioni cliniche che presentano elevata comorbilità clinica e psichiatrica che deve essere indagata. La valutazione internista comprende dunque la valutazione clinico – anamnestica, nutrizionale, della condotta alimentare e della spesa energetica.
[blockquote style=”1″]L’eccesso, l’orgia alimentare e il digiuno, non quello obbligato dalla carestia, ma quello imposto a se stessi con un atto di volontà, figurano da sempre nella mitologia, nella letteratura, nelle arti figurative, nei riti religiosi, nelle pratiche sociali[/blockquote] (Cuzzolaro, 2014, p.45).
L’anomalo rapporto con il cibo e il corpo seppur con nomi e criteri clinici differenti era stato già rilevato nell’antichità e con esso talvolta l’esigenza di classificazione dell’alterazione per giungere a una diagnosi.
I disturbi della nutrizione e della alimentazione secondo il DSM-5
I disturbi del comportamento alimentare oggi definiti nell’ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico Dei Disturbi Mentali DSM 5 «Disturbi della nutrizione e della alimentazione» si presentano distinti in sei categorie diagnostiche principali:
– Pica.
– Mericismo.
– Disturbo alimentare evitante/restrittivo.
– Anoressia nervosa.
– Bulimia nervosa.
– Disturbo di alimentazione incontrollata.
Oltre alle precedenti si individuano due categorie residue:
– disturbo della nutrizione o della alimentazione specificato: si tratta di casi sottosoglia dell’anoressia, della bulimia, del disturbo da alimentazione incontrollata oltre al disturbo con condotte di eliminazione e sindrome del mangiare di notte.
– Disturbo della nutrizione o della alimentazione non specificato, ossia un disturbo dell’alimentazione in cui mancano delle informazioni per specificarne le caratteristiche.
L’eziopatogenesi dei disturbi della nutrizione e della alimentazione
L’ultimo ventennio è stato caratterizzato da un innegabile interesse e un notevole ambito di ricerca in questo campo e ha condotto a risultati significativi nella gestione di queste complesse condizioni cliniche.
L’eziopatogenesi dei disturbi della nutrizione e della alimentazione è di tipo multifattoriale. Essi sono il risultato dell’interazione di fattori predisponenti (genetici, psicologici, ambientali e socioculturali), fattori precipitanti (diete restrittive e difficoltà psicologiche personali) e fattori di mantenimento (sindrome da digiuno e il rinforzo positivo dall’ambiente).
Sul piano epidemiologico, uno studio recente americano condotto su un campione di popolazione generale molto vasto ha rilevato che la prevelenza lifetime dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa si aggirano rispettivamente intorno allo 0,9% all’1,5%, nel genere femminile, mentre in quello maschile le percentuali sono 0,3 per l’anoressia e 0,5 per la bulimia.
Si tratta di condizioni cliniche a elevata comorbilità con altri disturbi psichiatrici, che influiscono in maniera rilevante sulla qualità della vita e producono difficoltà interpersonali, scolastiche, lavorative e gravi complicazioni fisiche. Queste ultime possono essere di natura cardiocircolatoria, ematologica, immunitaria, endocrina, gastroenterica, respiratoria, osteoscheletrica, dermatologica, renale, epatica e neuromuscolare.
I disturbi della nutrizione e della alimentazione rappresentano una delle più frequenti cause di disabilità giovanile e a essi si associa un rischio elevato di mortalità. Spesso l’osservazione clinica è preceduta da una storia di malattia molto lunga e questo complica notevolmente il processo di guarigione.
[blockquote style=”1″]Abbiamo sempre meno familiarità con noi stessi e la grammatica visiva del nostro tempo ci spinge a vedere il corpo e la nostra immagine come un oggetto che non ci piace mai abbastanza, che si può e si deve perfezionare[/blockquote] (Dalla Ragione & Mencarelli, 2012, p.20).
La diagnosi dei disturbi della nutrizione e della alimentazione
L’appropriatezza della diagnosi e di conseguenza di un trattamento adeguato diventa oggetto imprescindibile d’interesse, d’informazione e di aggiornamento per quanti lavorano in ambito clinico.
A tal proposito molta attenzione merita oggi la necessità di integrare competenze e promuovere a tutti gli effetti e su un piano univoco professionalità differenti per il processo di valutazione diagnostica precoce e per il trattamento.
Come sostiene Paolo Santonastaso questo diventa tanto necessario, quanto più si riflette sulla complessità, la multifattorialità eziologica, la numerosità delle resistenze al cambiamento che conducono alla cronicità della malattia.
In questo modo si rende possibile un lavoro accurato di gestione del disturbo in cui è possibile fornire risposte ai bisogni del paziente, che si riferiscono a livelli diversi.
Il processo diagnostico è un momento particolarmente delicato in cui sono molteplici gli aspetti da prendere in esame. Se eseguita correttamente la diagnosi consente di escludere altre patologie che possono avere effetti secondari sulla relazione con il cibo, come disfagie, spasmi esofagei e pilorici, dispepsie, patologie tumorali, malattie infettive, da uso di sostanze e altre patologie psichiatriche caratterizzate da iperfagia o ipofagia.
L’inquadramento diagnostico si attua a livello ambulatoriale e prevede che il paziente venga valutato a livello clinico, nutrizionale e psicologico. Come detto in precedenza si tratta di condizioni cliniche che presentano elevata comorbilità clinica e psichiatrica che deve essere indagata.
La valutazione internista comprende dunque la valutazione clinica – anamnestica, nutrizionale, della condotta alimentare e della spesa energetica.
Nel corso della valutazione clinico-anamnestica ci si occupa di eseguire un’attenta raccolta anamnestica unitamente all’esame obiettivo e alla prescrizione di una serie di esami tra cui l’esame delle urine, l’emocromo completo, la glicemia, il test per la funzionalità epatica, l’assetto lipidico, la creatininemia, l’azotemia, il BMI.
Lo stato nutrizionale in cui il soggetto si trova include il calcolo del BMI, il bilancio energetico, ossia la differenza tra la quantità di nutrienti introdotta e consumata, la composizione corporea, distinta in massa grassa e magra, la funzionalità corporea, ossia la stima dei nutrienti introdotti in relazione alla loro funzione.
Nello specifico per la misurazione del bilancio energetico a riposo si ricorre alla calorimetria indiretta, un esame che misura l’ossigeno di un determinato volume di aria inspirata e l’anidride carbonica prodotta. La valutazione della composizione corporea può essere eseguita attraverso il ricorso all’antropometria, la bioimpedenzometria e la densiometria a doppio Raggio X. La prima fornisce una misura della massa corporea misurando lo spessore delle pliche cutanee e delle circonferenze, la seconda misura lo stato d’idratazione e di elettroliti nel corpo. La densiometria invece distingue massa grassa, magra e ossea secondo le loro proprietà di attenuazione dei raggi X.
Lo stato di funzionalità corporea può essere indagato attraverso un’analisi accurata dei parametri biologici in precedenza indicati. Altrettanto rilevante è l’analisi della funzionalità motoria in termini di resistenza e forza.
[blockquote style=”1″]Nei disturbi alimentari si radicalizza il passaggio del cibo da valore d’uso a valore di consumo, per cui l’alimento diventa strumento, il gusto perduto e la sensorialità alterata[/blockquote] (Senatore, 2013, p.28).
I Disturbi della nutrizione e della alimentazione possiedono tra le malattie psichiatriche un elevato rischio di mortalità con eziologia cardiovascolare, in particolar modo l’anoressia nervosa. La valutazione del rischio cardiovascolare deve essere eseguita attraverso gli esami strumentali elettrocardiografici ed ecocardiografici opportuni. Sachs e al. (2015) suggeriscono che cambiamenti strutturali negativi del miocardio potrebbero essere responsabili di un aumento della mortalità. Le anomalie più frequentemente riscontrate riguardano alterazioni a carico del pericardio, variazioni dei ventricoli, alterazioni della conduzione, bradicardia e aritmie maligne.
In presenza di persistenti alterazioni della condotta alimentare e soprattutto nel caso dell’anoressia nervosa ci troviamo di fronte anche a notevoli cambiamenti endocrini, che interessano differenti assi e la cui gravità è spesso correlata al grado di denutrizione. Come indicato da Madhusmita & Klibanski (2014) questi cambiamenti coinvolgono l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi causando l’amenorrea e iposecrezione degli ormoni gonadotropina, follicolo-stimolante (FSH) e luteinizzante, (LH), l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide. È stata rilevata, infatti, un’ipersecrezione dell’ormone di rilascio della corticotropina (CRH), dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) e del cortisolo oltre a un’iposecrezione dell’ormone di rilascio della tireotropina (TRH) e dell’ormone tireotropo (TSH). Ulteriori alterazioni riguardano aumentati livelli di grelina e del peptide YY responsabili della regolazione della fame e della sazietà e bassi livelli di leptina e adiponectina che contribuiscono all’ipogonadismo e alla bassa densità ossea.
Si comprende dunque la rilevanza del ricorso alla diagnostica per immagini (indagini ecografiche e altre tecniche di imaging biomedico) per la valutazione del profilo endocrinologico.
Alla luce di quanto detto l’assessment diagnostico si concentra oltre che sull’accertamento clinico – nutrizionale anche su quello dello stato psicologico. A tale scopo, il clinico impiega il colloquio e la valutazione psicodiagnostica per indagare in modo accurato le abitudini alimentari, la storia del peso, i sintomi psicologici, gli atteggiamenti riguardo al vissuto corporeo.
[blockquote style=”1″]Nel corpo c’è infatti una perfetta identità tra essere e apparire, e accettare questa identità è la prima condizione dell’equilibrio. [/blockquote](Galimberti, U, 2002, p. 292).
Nello specifico sono impiegati strumenti psicometrici, come interviste semistrutturate e strutturate. Le più conosciute e utilizzate sono:
Eating Attitudes Test (EAT).
Eating Disorders Examination (EDE).
Structured Clinical Interview for DSM (SCID).
Per la valutazione di aspetti relativi alla frequenza e la gravità dei sintomi, le preoccupazioni, i comportamenti, le sensazioni e gli aspetti cognitivi associati all’alimentazione è possibile ricorrere a questionari autosomministrati, per menzionarne alcuni: l’EDE-Q, il Clinical Impairment Assessment (CIA), l’Eating Disorder Inventory (EDI), il Body Uneasiness Test (BUT), il Body Attitudes Test (BAT) e la Binge Eating Scale (BES).
Rivolgendo uno sguardo all’elevata comorbilità psichiatrica risulta appropriato impiegare inoltre inventari di personalità per l’indagine di altri sintomi psichiatrici.
Conclusioni
Per concludere, le valutazioni precedentemente descritte consentono di identificare la presenza di indicatori somatici e psichici di gravità, essi riferiscono il grado di compromissione del paziente e sono necessari per la successiva indicazione al trattamento.
L’intervento immediato e attraverso un approccio integrato risulta cruciale, nonostante vi siano non poche difficoltà associate alla diagnosi precoce, poiché rende possibile un’assistenza adeguata al paziente a alla sua famiglia producendo esiti favorevoli.
