Milko Prati.
La pubblicazione del DSM-5, prevista nel maggio del 2013, sarà uno degli eventi più attesi nel campo della salute mentale.
Dagli ultimi aggiornamenti pubblicati in merito ai disturbi di personalità (Changes to the Reformulation of Personality Disorders for DSM-5 Updated June 21, 2011), apprendiamo che il gruppo di lavoro dell’APA ha raccomandato una riformulazione dell’approccio alla valutazione e alla diagnosi degli stessi, includendo una revisione dei criteri generali.
Le valutazioni essenziali di un disturbo di personalità saranno effettuate in base alle compromissioni del funzionamento (sé e interpersonale) e alla presenza di tratti patologici.
Elemento di assoluta novità è la proposta di un modello ibrido dimensionale-categoriale per la personalità, che coniughi la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità (self-directness), mentre quelle interpersonali sono considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Il grado di disturbo presente nei domini, del sé e interpersonale, è stato pensato lungo un continuum che va da un livello 0, equivalente a una assenza di deficit, a un livello 4 che indica una compromissione estrema.
Il DSM-5 prevederà, dunque, sei specifici disturbi di personalità: Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Schizotipico, Antisociale, Narcisistico, e Disturbo di Personalità Tratto Specifico (PDTS).
Per fare diagnosi di disturbo di personalità dovranno essere soddisfatti i seguenti criteri:
- Criterio A. Compromissioni significative del sé (identità o auto-direzionalità self-direction) e del funzionamento interpersonale (empatia o intimità).
- Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto.
- Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni.
- Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale.
- Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio, un abuso di droga, l’uso di qualche particolare farmaco) o di una condizione medica generale (per esempio, grave trauma cranico, effetti particolari di patologie metaboliche ecc).
Gli elementi chiave per i Livelli di Funzionamento della Personalità, relativamente al criterio A, sono indicati di seguito.
Dominio del Sé:
- Identità: l’esperienza di sé come unico, con chiari confini tra sé e gli altri, stabilità dell’autostima e precisione di auto-valutazione; capacità e abilità di regolare una gamma di esperienze emotive.
- Self-direction: perseguire obiettivi coerenti e significativi sia a breve termine che di vita, utilizzo di standard di comportamenti interni costruttivi e prosociali, capacità di auto-riflettere (self-reflect) in modo produttivo (acquisire quindi il senso delle proprie capacità e anche dei propri limiti).
Funzionamento interpersonale:
- Empatia: comprensione e apprezzamento delle esperienze e motivazioni altrui, tolleranza di prospettive diverse, comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri.
- Intimità: profondità e durata della relazione positiva con gli altri, desiderio e capacità di vicinanza, reciprocità nei comportamenti interpersonali.
Per quanto riguarda il criterio B, sono stati individuati i seguenti domini della personalità:
- Affettività negativa: sperimentare intensamente e frequentemente emozioni negative.
- Distacco: ritiro da altre persone e da interazioni sociali.
- Antagonismo: comportamenti che mettono le persone in contrasto con altre persone.
- Disinibizione vs Compulsività: impegnarsi in comportamenti impulsivi senza riflettere sulle possibili conseguenze future. La compulsività è il polo opposto di questo dominio.
- Psicoticismo: avere esperienze insolite e bizzarre
Per porre diagnosi di disturbo di personalità il clinico dovrebbe seguire una sorta di percorso guidato.
1- È presente una compromissione del funzionamento (nell’ambito del sé e in quello interpersonale) della personalità?
2- Se è presente, valutare il livello di compromissione del soggetto nell’ambito del sé e in quello interpersonale sulla Scala dei Livelli del Funzionamento di Personalità.
3- È presente uno dei sei tipi di disturbi di personalità contemplati dal DSM-5?
4- Se è presente, valutare il tipo e la gravità di compromissione e disturbo.
5- In caso contrario, è presente un disturbo di personalità tratto specifico (PDTS)?
6- Se è presente un PDTS, identificare e elencare i tratti/domini che caratterizzano il soggetto e valutare la gravità della compromissione.
7- Se, in presenza di un PDTS, si desidera stilare un profilo di personalità dettagliato e utile per la formulazione del caso clinico e si proceda con la valutazione dei sottodomini.
8- In assenza sia di un tipo specifico disturbo di personalità sia di un disturbo di personalità tratto specifico (PDTS), valutare la presenza dei tratti/domini specifici e dei relativi sottodomini qualora fossero utili nella formulazione del caso clinico.
È possibile affermare con certezza che la pubblicazione del DSM-5 cambierà radicalmente la modalità con cui i clinici saranno chiamati ad effettuare diagnosi di disturbi di personalità e il modello ibrido dimensionale-categoriale proposto richiederà di valutare un numero considerevole di dimensioni.
La nuova modalità di valutazione della personalità e dei suoi disturbi ha prodotto un acceso dibattito all’interno della comunità scientifica ed una parte di essa ha assunto una posizione decisamente critica. In ogni modo, il cambiamento proposto dall’APA rappresenta un’assoluta novità e un importante contributo da parte della psichiatria americana al miglioramento dell’efficacia diagnostica del manuale, soprattutto per quanto riguarda il tentativo di associare una diagnosi di tipo categoriale con un sistema di valutazione dimensionale.
BIBLIOGRAFIA:
- Bender DS, Morey LC, Skodol AE. (2012) Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, Part I: A review of theory and methods. J Personal Assessment. (In press).
- Morey, L. C., Berghuis, H., Bender, D. S., Verheul, R., Krueger, R. F., & Skodol, A. E. (2012). Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, Part II: Empirical articulation of a core dimension of personality pathology. Journal of Personality Assessment. (In press).
- Skodol, A. E., Bender, D. S., Morey, L. C., Clark, L. A., Oldham, J. M., Alarcon, R. D., Krueger, R. F., Verheul, R., Bell, C. C., & Siever, L. J. (2011). Personality disorder types proposed for DSM-5. Journal of Personality Disorders, 25, 136-169.
