Le terapie psicologiche del disturbo borderline di personalità

ID Articolo: 881 - Pubblicato il: 27 luglio 2011
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Dalla letteratura scientifica emergono diversi approcci psicoterapeutici efficaci nel trattare il disturbo di personalità borderline. In particolare, i recenti trial clinici sostengono che questa tipologia di pazienti trae i benefici maggiori da forme di psicoterapia strutturate e specifiche per questo disturbo. Le prove empiriche forniscono un’evidenza che favorisce soprattutto la Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT: Linehan, 1993) e il trattamento basato sulla mentalizzazione (MBT: Bateman & Fonagy, 2004). Ciò che appare rilevante è che una forma di psicoterapia efficace si dimostri più efficace del cosiddetto “trattamento usuale” (TAU – Treatment As Usual). L’obiettivo di queste terapie è offrire un metodo per promuovere la regolazione delle emozioni e la risoluzione dei problemi che incorrono nella vita di questi pazienti (Paris, 2010). I risultati della ricerca empirica hanno mostrato che una forma di psicoterapia ben strutturata può produrre esiti che i TAU non riescono ad ottenere. Vediamo nel dettaglio le componenti di questi approcci psicoterapeutici.

La Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT, Dialectical-Behavioural Therapy) è un adattamento della terapia cognitivo-comportamentale. È stata elaborata dalla psicoterapeuta statunitense Marsha Linehan (1993) e il suo cardine è l’addestramento alla gestione delle emozioni disforiche e alla ricerca di comportamenti alternativi all’automutilazione e all’abuso di sostanze. Il programma prevede incontri individuali, di gruppo e reperibilità telefonica del clinico.

Lo studio di efficacia iniziale ha mostrato come la DBT sia nettamente superiore al TAU nel ridurre le automutilazioni, l’abuso di sostanze e il numero di ricoveri ospedalieri (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1993).

Tuttavia rimangono delle questioni non risolte. Nonostante il campione originale abbia effettuato questo tipo di psicoterapia più di 20 anni fa, non c’è stato alcuno studio di follow-up, perciò non è noto se i pazienti trattati abbiano mantenuto i loro progressi e abbiano continuato a migliorare. Inoltre, altre evidenze empiriche (McMain et al., 2009) sembrerebbero mostrare che, sebbene la DBT sia più efficace di altri trattamenti, può corrispondere ad altre terapie che siano altrettanto strutturate e designate appositamente per questa popolazione clinica.

Il Trattamento Basato sulla Mentalizzazione (MBT, Mentalization Based Treatment) è una tecnica elaborata da Bateman e Fonagy a partire dal 2004, che deriva dal concetto secondo il quale i pazienti borderline necessitano di imparare a “mentalizzare”, ossia a stare fuori dai propri stati d’animo, osservando accuratamente le emozioni proprie ed altrui. La teoria alla base dell’MBT suggerisce che questa capacità si sviluppi mediante un processo di esperienze infantili nelle quali le persone si sentono considerate nei pensieri degli altri (specialmente dei genitori) all’interno di una relazione di attaccamento sicuro con figure significative in grado di tenere “a mente” e considerare l’altro (Bateman & Fonagy, 2004). Nei pazienti con disturbo di personalità borderline questa capacità sarebbe compromessa a causa di un atteggiamento scarsamente mentalizzante e “riflessivo” da parte delle figure di riferimento, i quali non risponderebbero adeguatamente alle esperienze emotive del soggetto, causando così un trauma evolutivo.

L’MBT parte da una base teorica psicanalitica ma utilizza anche metodi cognitivi. Infatti questo trattamento è simile, in molte componenti, alla DBT: in entrambe le forme di psicoterapia i pazienti sono addestrati ad osservare le loro emozioni, a tollerarle e a gestirle in una maniera più adattiva. Nella MBT, tuttavia, l’addestramento è meno dettagliato e formalizzato rispetto alla DBT. Il paziente è piuttosto continuamente stimolato e incoraggiato a mentalizzare ogni suo stato emotivo e impulsivo, ma non gli si mostra operativamente –mediante esercizi cognitivi o comportamentali- come potrebbe realizzare questa mentalizzazione.

Nel 1999 è stato condotto un primo test tramite un trial clinico randomizzato su un campione modesto (n=41) in un programma della durata di 18 mesi: gli esiti hanno mostrato che la MBT era superiore rispetto ai TAU. Successivamente, il campione è stato osservato per 8 anni, notando un miglioramento stabile nella sintomatologia clinica.

Lo studio più recente sulla MBT, in un campione più largo di pazienti (n=134), ha fornito la più significativa evidenza riguardo alla sua efficacia (Bateman, Fonagy, 2009). Sono stati confrontati 18 mesi di MBT con un TAU. l’MBT è risultato nettamente superiore nel diminuire tentati suicidi e ricoveri ospedalieri. Gli autori hanno dunque concluso che i loro dati confermano la necessità di una psicoterapia strutturata per il disturbo di personalità borderline.

Altri approcci psicoterapeutici che risultano efficaci nel trattamento del disturbo borderline sono la Psicoterapia focalizzata sul transfert (Transference Focused Therapy, TFP) di Kernberg (validata in un trial del 2002). Anche la TFP, come la MBT, non si pone l’obiettivo di insegnare delle abilità ma di incoraggiare il paziente a integrare le rappresentazioni di sé e degli altri; la Terapia Cognitivo-Analitica (Cognitive Analytic Therapy, CAT) di Ryle (1997), un’altra combinazione di terapia cognitivo-comportamentale e terapia analitica, che applica la teoria delle relazioni oggettuali per aiutare i pazienti a stabilire un senso di sé più stabile, e la Terapia Focalizzata sugli Schemi (Schema Focused Therapy, SFT) sviluppata da Young (1999), che mira a modificare gli schemi maladattivi che derivano da esperienze negative nell’infanzia.

 

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002). DSM IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Text Revision. Masson Ed, Milano

BATEMAN A., FONAGY P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment. Oxford: Oxford University Press

BATEMAN A., FONAGY P. (2006). Mentalization Based Treatment: A Practical Guide. New York: John Wiley

Bateman A., Fonagy P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry (Epub ahead of print).

LINEHAN M. (1993). Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline. Il modello dialettico. Trad. it. di Ascoli M., D’Amore C. (2001). Edizione italiana BARONE L. (a cura di); Cortina Ed., Milano

MAFFEI C. (2008). Borderline. Struttra, categoria, dimensione. Cortina Ed., Milano

McMain S., Links P., Gnam W., et al. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry (Epub ahead of print)

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (2009). Borderline personality disorder: treatment and management. NICE clinical guideline 78. Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health

OLDHAM J., GABBARD G., GOIN M. et al. (2001). American Psychiatric Association Practice Guidelines: Practice Guideline for the treatment of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158: 1-52

PARIS J. (2008). Treatment of Borderline Personality Disorder: A Guide to Evidence-based Practice. Guilford Press, New York

PARIS J. (2010). Effectiveness of Different Psychotherapy Approaches in the Treatment of Borderline Personality Disorder. Cur Psychiatry Rep 12: 56-60

RYLE A. et al. (1997). Cognitive Analytic Therapy and Borderline Personality Disorder: The Model and the Method. Hoboken, NJ: John Wiley

SKODOL A., BENDER D. (2009). The Future of Personality Disorders in DSM-V? American Journal of Psychiatry 166: 4

YOUNG J. (1999). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema Focused Approach, edn 3. Sarasota, FL: Professional Resource Press

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