“Pillole” di storia
Nel 1928, un medico scozzese di nome Alexander Fleming mentre osservava il comportamento di una certa muffa chiamata Penicillium notatum, scoprì che questa aveva inibito la crescita dello stafilococco, un batterio da cui si può essere contagiati per contatto diretto o attraverso cibi contaminati e che nel migliore dei casi provoca escoriazioni cutanee come arrossamenti, ascessi e gonfiore.
Osservando la reazione di questa muffa Fleming creò la penicillina, che oggi noi tutti conosciamo sotto forma di antibiotico. Questa scoperta fortuita ha rivoluzionato il metodo di cura e salvando milioni di persone dalle infezioni e dalle malattie infettive favorendo l’evoluzione della medicina moderna.
Cosa sta accadendo oggi?
A quasi un secolo dalla scoperta di Fleming, negli ultimi anni si è registrato un crescente numero di casi di resistenza agli antibiotici che rischia di vanificare gli enormi progressi compiuti finora.
Nel campo delle cure primarie, il fenomeno dell’antibiotico-resistenza (AMR, Antimicrobial Resistance) rappresenta un problema estremamente complesso che, come descrive l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), è dovuto a più fattori:
- un aumento del consumo di questi farmaci anche nella medicina veterinaria;
- l’utilizzo in ambito zootecnico e agricolo;
- diffusioni di infezioni microbico-resistenti in ambito assistenziale;
- maggiore diffusione di ceppi resistenti a causa di viaggi e spostamenti internazionali.
Il risultato è che se c’è un continuo emergere di ceppi resistenti, diventa sempre più difficile trovare un trattamento che sia efficace (Fadda, Grossi, D’ancona, 2022).
Per contrastare questo fenomeno e quindi ovviare a questa tendenza, si è cercato di operare su più fronti come, ad esempio, curare comunicazioni volte a informare e formare in modo efficace il personale sanitario e sensibilizzare la popolazione. I risultati per quanto positivi non sono ancora sufficienti, motivo per cui si è ricorsi all’aiuto dell’architettura comportamentale e all’uso di nudge specifici da applicare a questo specifico ambito.
Lo studio
La ricerca qui presentata e discussa è una revisione sistematica della letteratura condotta nel 2022 dalla dottoressa Magdalena Raban, professore associato presso il Centre for Health System and Safety Research di Sydney che assieme al suo gruppo di ricerca ha fornito una panoramica molto esaustiva ponendo a confronto le evidenze scientifiche sull’efficacia degli interventi di nudge nel ridurre la prescrizione degli antibiotici nelle cure primarie.
Nella revisione sistematica, si parte da alcuni dati raccolti in una ricerca condotta tra il 2000 e il 2010 (Van Boeckel et al., 2008) che indicano come il consumo di antibiotici sia incrementato del 35%. A questo si aggiunge il risultato emerso da una ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che ha registrato un aumento potenziale della resistenza a questi farmaci addirittura del 90,9% tra il 2000 e il 2015.
Come si accennava qualche riga sopra, sono state tentate diverse strade per contrastare e correggere questa tendenza. Per esempio, si è cercato di intervenire utilizzando i Point of Care Testing – ossia test diagnostici eseguiti in prossimità del paziente anziché in laboratorio – che consentono di ottenere risultati attendibili in tempi brevi e la promozione della condivisione delle decisioni nella relazione tra medico e paziente. Questa strategia ha prodotto alcuni risultati ma non ha avuto un’efficacia completa dal momento che non tiene conto delle variabili contestuali che influenzano il processo decisionale.
Nel campo dell’economia comportamentale grazie in particolare all’uso di nudge, spinte gentili in grado di promuovere condotte positive a discapito di altre nocive per l’individuo pur mantenendo la libertà di scelta, si può intervenire in questo specifico ambito (Hummel & Maedche, 2019).
Quali ”nudge” hanno funzionato e perchè?
Gli studi inclusi all’interno della revisione sistematica, hanno implementato cinque tipologie di nudge: feedback sulle norme sociali, giustificazione responsabile, reporting pubblico, suggerimenti di alternative e impegno pubblico.
Si è visto che i nudge più utilizzati erano i cosiddetti social norm feedback nudges, vale a dire dei nudge che informano la collettività e che possono essere di due categorie: injunctive (imperativo; ad esempio informare circa ciò che gli altri approvano come comportamento) o descriptive (descrittivo; quindi, informare che gli altri hanno già adottato una certa condotta con risultati visibili); essi variano a seconda dell’obiettivo che può essere la promozione di scelte sostenibili, ridurre lo spreco di energia e anche la prescrizione degli antibiotici.
La letteratura sull’architettura comportamentale indica che i nudge basati sulle norme sociali dovrebbero essere forniti solo ai soggetti “peggiori”, in questo caso chi prescrive un alto numero di antibiotici. Questo perché se si desse lo stesso tipo di feedback anche a chi sta già andando meglio della media si potrebbe ottenere il risultato opposto, ossia il cosiddetto effetto boomerang.
Nel complesso, negli studi inclusi in questa analisi, il feedback basato sulle norme sociali è stato fornito più volte, quindi, si pensa che anche la ripetizione del feedback abbia giocato un ruolo non trascurabile nella riduzione delle prescrizioni.
Altri fattori che hanno contribuito a prevenire un effetto boomerang sono stati il modo in cui è stata utilizzata una norma ingiuntiva e il tipo di gruppo di confronto impiegato nel feedback. Ad esempio, in uno studio è stato riferito ai medici con il livello di prescrizione più basso di essere dei “top performer”, mentre gli altri medici venivano informati di non essere “top performer”. Ciò trova sostegno nella letteratura psicologica secondo cui risulta particolarmente efficace anche l’uso di una norma ingiuntiva (ossia la comunicazione di approvazione o disapprovazione sociale) come strategia per eliminare l’effetto boomerang.
Gli autori invitano però a fare attenzione alla scelta del gruppo di controllo, in quanto se diventare un top performer è in realtà un obiettivo irraggiungibile, ciò può risultare demotivante e quindi per certi aspetti controproducente. Inoltre, è importante che i medici considerino attendibili e credibili i dati presentati come rappresentazione fedele della propria performance.
Per riassumere, la presente revisione vede una strategia vincente quella di unire all’utilizzo di norme ingiuntive, il confronto con i prescrittori con i livelli più bassi oppure il targeting dei prescrittori con i livelli più elevati. E che pertanto sia l’architettura comportamentale che la psicologia, se unite possono dare ottimi risultati di riuscita.
E in Italia?
L’Italia è a livello europeo il paese dove risulta esserci un consumo molto elevato antibiotici, con relativi tassi di resistenza e multi-resistenza (cioè resistenza a quattro o più differenti classi di antibiotici). Gli antibiotici si ritroviamo non solo nelle ricette del medico, ma vengono integrati in modo inappropriato anche nelle diete degli animali, la cui carne finisce poi sulle nostre tavole. Questo consumo per così dire “indiretto” ha contribuito a creare un aumento di casi di resistenza.
L’Agenzia Italiana del Farmaco stima, infatti, che tra i paesi dell’Unione Europea sono più di 650.000 i casi registrati di infezione da batteri resistenti agli antibiotici, che hanno causato più di 30.000 decessi; un terzo di questi si è verificato in Italia.
Oggi grazie all’attivazione di numerosi sistemi di sorveglianza nazionale sempre più accurati e severi uniti alle politiche stringenti, la casistica italiana sta diminuendo; tuttavia, data la complessità del problema, l’obiettivo resta quello di monitorare la diffusione e l’evoluzione di queste infezioni al fine di sviluppare strategie di contenimento adeguate.
