Oltre la diagnosi tradizionale: integrazione, ricerca e innovazione in psichiatria
In un momento storico in cui la percentuale dei disturbi psicologici sembra in continua espansione, e la domanda di trattamento in costante aumento, siamo tutti chiamati scientificamente e deontologicamente a fare un salto evolutivo. Ci sono diversi sviluppi possibili che diano risposta a questa necessità condivisa: c’è la ricerca farmacologica, che molto si attende dall’evoluzione delle neuroscienze e dalla possibilità di integrare processi biochimici cerebrali con altri meccanismi biologici dell’individuo in un ritorno ad in una visione più olistica delle malattie (vedi l’attenzione alla dieta e all’esercizio fisico, il microbiota intestinale, i processi infiammatori e immunologici, farmaci per diversi sistemi neurotrasmettitoriali come glutammatergico e gabaergico); ci sono tutte le pratiche di neuromodulazione cerebrale (ad esempio la stimolazione magnetica transcranica); c’è la ricerca di sistemi classificatori delle malattie mentali che siano più accurati, che siano corroborati da validatori esterni e che convergano l’uno con l’altro (vedi RDoC e HiTOP); la ricerca psicoterapica che propone modelli di concettualizzazione sempre più accurati e validati (vedi LIBET), ma anche l’applicazione puntuale di tecniche terapeutiche diverse e integrate in un processo razionale per aumentare l’efficacia dei trattamenti. Tuttavia, al momento attuale, le diagnosi psichiatriche sono ancora del tutto basate su criteri psicopatologici e quindi su una valutazione clinica che risente delle conoscenze e dell’esperienza del clinico.
Evoluzione dei modelli diagnostici e terapeutici nella salute mentale
L’avvento del DSM-III nel 1980 ha sicuramente consentito la formazione di un linguaggio comune e ha consentito che la diagnosi diventasse un processo necessario e più omogeneo, ma dall’altro ha semplificato e in qualche modo banalizzato la descrizione psicopatologica dei quadri clinici riducendo la diagnosi a un elenco di criteri diagnostici, come lucidamente espresso dal Prof Carlo Faravelli nel recente libro “La diagnosi psicopatologica. Le parole di ieri per la clinica di oggi”. La diagnosi operazionale mette in qualche modo gli elementi allo stesso livello, perdendo la qualità di alcuni sintomi, perdendo il fatto che nella storia clinica c’è un primo e un dopo, che le diagnosi trasversali vanno lette attraverso la storia clinica longitudinale. Una risposta correttiva a questo tipo di carenze e a questo tipo di cattiva procedura diagnostica è venuta sia dall’ultimo DSM che dall’ultimo ICD, attraverso una maggiore ricchezza di descrizioni fatta dei quadri clinici, riprendendo la vecchia psicopatologia che si basava sulla descrizione di un prototipo di paziente, attraverso la descrizione di un maggior numero di diagnosi che consentono una comorbilità che di fatto è la regola della pratica clinica quotidiana, con la proposta di specificatori delle diagnosi che consentono una differenziazione sostanziale e necessaria dei diversi casi. Tuttavia non ho la percezione che questi nuovi strumenti siano utilizzati di routine, né nel contesto pubblico né in quello privato, e forse uno sforzo in più andrebbe fatto anche nelle istituzioni che sono deputate alla formazione delle future figure sanitarie. Tristemente, molto del mondo dei maestri della psicopatologia rimane sommerso, poco conosciuto e dimenticato, come se i disturbi psichiatrici fossero una scoperta terribilmente recente. Perseguire un approccio eccessivamente semplificato ci espone, dal mio punto di vista, a diverse problematiche: la prima è appunto quella di fare diagnosi poco accurate e approssimative, facendo l’elenco dei criteri diagnostici; la seconda è quella di non fare un corretto inquadramento considerando tutta la storia clinica e sottovalutando la gravità e quindi la strategia appropriata di trattamento e la prognosi, esponendoci anche a rischi medico-legali; la terza è che noi facciamo ricerca su questi criteri diagnostici che creano entità molto disomogenee, considerando che ogni criterio vale quanto un altro per fare la diagnosi; la quarta è che la sperimentazione di nuove tecniche di cura non risulta quasi mai specifica per quel disturbo, considerando l’approssimazione della diagnosi. Questo è il motivo per cui in questo articolo mi ponevo la domanda se davvero non avesse un senso e un’utilità non buttare via decine di anni di descrizioni psicopatologiche che potrebbero arricchire l’inquadramento clinico e prognostico e restituire qualità al nostro lavoro.
La depressione come paradigma della complessità psicopatologica
Dovendo fare un esempio esplicativo su tutti, mi viene in mente la diagnosi di depressione, termine confusivo con cui nel linguaggio comune si intende: una serie di disturbi detti depressivi (diagnosi longitudinale), un episodio depressivo o sindrome depressiva (diagnosi trasversale composta de segni e sintomi), ma nel linguaggio comune anche un periodo di semplice tristezza o di demoralizzazione secondaria. Questa diagnosi rappresenta un enorme contenitore disomogeneo. Utilizzando i criteri operativi del DSM possiamo avere decine di combinazioni di sintomi possibili rendendo un paziente totalmente diverso da un altro che condivide solo un sintomo nucleare. Eppure questa è una delle diagnosi più diffuse nel mondo di oggi, su cui c’è più domanda di trattamento, e la prima causa di disabilità nel mondo del lavoro.
Chi si occupa di depressione, sa che più che la tristezza è l’anedonia il sintomo più patognomonico e nucleare, la tristezza depressiva è comunque una tristezza vitale, cupa disperazione, si associa a perdita di speranza, si trova descritta anche come dolore morale, dolore lacerante, oppure come sentimento della mancanza di sentimenti o come diminuzione dell’interesse emotivo, come perdita della profonda capacità di compartecipare emotivamente (solo per citare Kraepelin, Westphal e Schneider). C’è una variazione della dimensione dello scorrere del tempo, c’è da differenziare se la perdita del piacere è solo anticipatoria o anche consumatoria, perché è più la mancanza di risposte agli stimoli esterni alla base della psicopatologia dell’umore, piuttosto che l’intensità dell’emozione. C’è da valutare l’altro asse che caratterizza i disturbi dell’umore che riguarda le alterazioni della psicomotricità in tutta la sua complessità di variazioni possibili, tanto che gli stati misti rappresentano la manifestazione spesso più frequente. Ci sarebbero poi da valutare gli altri criteri per la diagnosi nella loro presenza/assenza e nella loro intensità.
Per ogni episodio dovrebbe essere fatta una valutazione della gravità tramite la qualità dei sintomi, il numero dei criteri soddisfatti, l’entità della compromissione funzionale e i punteggi delle scale di valutazione. Ogni episodio dovrebbe essere caratterizzato nelle sue qualità psicopatologiche, per esempio differenziando i temi principali, se sono idee prevalenti o se sono presenti caratteristiche psicotiche e se queste sono congruenti o non congruenti con l’umore.
Dovrebbe essere definito l’esordio in termini di età e modalità, il decorso con il numero delle ricadute. Specificare se l’episodio si associa a sintomatologia ansiosa, se ha caratteristiche miste, se ha caratteristiche melancoliche o atipiche, definire in che fase della vita si manifesta, perché questo cambia andamento del decorso futuro e prognosi. Per ogni episodio dovrebbe essere valutato con attenzione il rischio di suicidio utilizzando opportune scale di valutazione. Dovrebbero essere escluse quelle condizioni mediche o relative a numerose sostanze che potrebbero aver generato l’episodio. Infine, dovrebbe essere valutata la comorbilità della depressione, considerando l’alta probabilità di avere disturbi psicologici o medici associati che cambiano il quadro notevolmente.
Dovrebbe essere valutata la sintomatologia residua con strumenti specifici, come ad esempio la sintomatologia cognitiva costituendo un importante fattore che determina la qualità di vita soggettiva e il rischio di ricadute. Dovrebbe essere valutata attentamente la familiarità. Ricercare una eventuale stagionalità.
Nel DSM troviamo anche la diversità in cui i sintomi vengono manifestati a seconda degli aspetti culturali di appartenenza e le eventuali differenze riguardo al sesso e al genere.
Un altro aspetto molto importante che viene dalla visione unitaria dei disturbi dell’umore, che ha sempre prevalso nella letteratura psicopatologica classica, è la valutazione della bipolarità della depressione attraverso gli indicatori di bipolarità.
Senza considerare alcuni aspetti descritti da importanti autori del passato che non trovano spazio nelle descrizioni attuali, come le depressioni ansioso-ipocondriache, le forme di melancolia fantastica o confusa, la sindrome di Cotard, le depressioni mascherate o la depressio sine depressione, la pseudodemenza o la depressione involutiva.
Sto volutamente tralasciando la complessa comorbilità con i disturbi personologici e con le caratteristiche temperamentali a lungo studiate come caratteristiche premorobose in questo cluster di disturbi.
È chiaro che se questa complessità e questa importante fonte di ricchezza da un punto di vista culturale, psicopatologico e clinico fosse insegnata in modo sistematico e diventasse parte della procedura diagnostica e di inquadramento avremmo una maggiore capacità di gestire casi frequenti e complessi.
Per concludere, mentre aspettiamo modelli e risultati dalla ricerca più precisi ed esaustivi che possano migliorare la nostra attività e la nostra capacità di cura, mi pare utile non dimenticare tutta la scienza e tutta la capacità clinica e descrittiva che viene dal nostro passato per farci guidare nella nostra pratica clinica e nelle nostre procedure terapeutiche, ma anche di insegnarla e di farne capire l’importanza nella nostra veste di docenti e formatori di future figure sanitarie che dovranno diventare sempre più brave a personalizzare le cure utilizzando strumenti validati, condivisi e efficaci.
