La psicoterapia si è ritagliata uno spazio tra le scienze con teorie validate empiricamente e metodi formalizzati.
L’applicazione di modelli e approcci empiricamente supportati da studi clinici randomizzati non dà, però, certezze circa l’impossibilità di violazioni del setting, applicazioni di tecniche inappropriate, errori e fallimenti terapeutici.
Il dibattito tra scienze della natura e scienze dello spirito secondo Dilthey
Il dibattito tra scienze della natura e scienze dello spirito risale a Dilthey. Le scienze della natura hanno per oggetto i fatti, una realtà esterna all’uomo che rimane tale nel momento in cui si conosce. Nelle scienze dello spirito i fatti si presentano dall’interno, hanno una connessione con la psiche. I significati della realtà hanno una dimensione storica e sociale e nell’atto della conoscenza vi è una partecipazione a essa.
Non si può comprendere, quindi, l’individuo prescindendo dal contesto storico-sociale nel quale è inserito e non si può anteporre l’individuo isolato alla storia se non attraverso una finzione.
Dilthey enfatizza l’aspetto psicologico della conoscenza, una conoscenza storica ripensata e ricostruita sull’esperienza vissuta (Erlebnis). Il comprendere è di tipo psicologico-ermeneutico e non causale-esplicativo.
L’ermeneutica traduce, interpreta per raggiungere secondo l’autore l’oggettività delle scienze della natura.
Le prospettive di Heidegger e Gadamer sulla conoscenza
Diversa è la prospettiva di Heidegger per il quale il comprendere è un modo di essere dell’Esserci (Dasein), influenzato da una comprensione preliminare. Gadamer riprende e condivide il concetto di precomprensione o pregiudizio. I giudizi sono influenzati dalla propria visione del mondo che costituisce una condizione fondamentale del processo cognitivo. Il pregiudizio va quindi abitato e non eliminato con prudenza e saggezza pratica, senza prescindere da sé e dalla concreta situazione ermeneutica. Il circolo ermeneutico che si esplicita con un costante dialogo tra domanda e risposta porta alla fusione di orizzonti dell’interprete con la sua precomprensione e dell’interpretato che porta con sé il suo vissuto.
L’epistemologia è letteralmente discorso sulla conoscenza certa, sulla scienza. Si occupa delle condizioni che determinano la conoscenza scientifica e dei metodi per raggiungerla.
Come conoscere la realtà e con quali limiti
E’ possibile raggiungere una qualche verità? Quali sono i mezzi conoscitivi? Qual è l’oggetto di questa verità?
La storia della filosofia ci racconta che diverse risposte sono state date a queste domande. Solo per fare qualche esempio, alcuni hanno fondato nella conoscenza sensibile, altri nella ragione i mezzi conoscitivi, mentre rispetto alla realtà si è oscillato tra una realtà interna al soggetto e una realtà esterna. Le teorie della confermabilità e della falsificazione si sono contrapposte nella ricerca della strada maestra del metodo, e sono agli antipodi l’anarchismo epistemologico che sostiene l’inesistenza di un metodo canonico, la concezione di una scienza normale che progredisce gradualmente e il concetto di rivoluzione scientifica determinata da un nuovo paradigma che supera radicalmente il vecchio e promuove il progresso della conoscenza.
Il problema fondamentale rimane, però, quello dell’implicazione e dell’induzione: ogni cigno bianco conferma che i corvi sono neri, ossia ogni esempio non in contrasto con la teoria ne conferma una parte o nessuna teoria è mai vera in quanto, mentre esiste solo un numero finito di esperimenti a favore, ne esistono teoricamente anche un numero infinito che potrebbero falsificarla.
La psicoterapia come scienza
La psicoterapia si è ritagliata uno spazio tra le scienze con teorie validate empiricamente e metodi formalizzati.
L’applicazione di modelli e approcci empiricamente supportati da studi clinici randomizzati non dà, però, certezze circa l’impossibilità di violazioni del setting, applicazioni di tecniche inappropriate, errori e fallimenti terapeutici. D’altra parte il lavoro clinico quotidiano, sia svolto in strutture pubbliche o in studi privati fa incontrare pazienti resistenti al cambiamento, poco collaborativi, con i quali è molto difficile costruire una buona alleanza terapeutica, in sostanza diversi da quelli accuratamente selezionati per gli studi empirici. Esiste una discrepanza tra quella che è l’efficacy e l’effectiveness dimostrata dai dati che attestano gli insuccessi, le recidive e i drop-out per i singoli disturbi.
Il controllo delle variabili in gioco nel processo terapeutico è problematico in considerazione della dimensione partecipante del terapeuta, del vissuto del paziente e della complessità dell’interazione interpersonale. Gli eventi interni ed esterni al setting sono in parte indeterminabili. Inoltre, paziente e terapeuta pur essendo variabili distinte, agiscono in terapia relazionandosi con modalità specifiche e uniche secondo le caratteristiche di personalità.
Per questi motivi i concetti di misurabilità e di dimostrabilità per essere operazionalizzati devono tener conto di questi limiti, limiti che scontano per questi motivi anche i trattamenti manualizzati.
Come misurare il miglioramento dei pazienti
Un’altra considerazione che va tenuta presente è con riferimento al concetto di “guarigione” o forse meglio di miglioramento.
Su quali parametri li misuriamo: sulla diminuzione dei segni e dei sintomi o sulla scomparsa degli stessi, sul miglioramento della qualità di vita del paziente, sulla sua soddisfazione, o su quella del terapeuta. Come possiamo ritenere soddisfacente un intervento? Entro quale periodo lo stesso paziente dovrebbe mantenere uno stato di benessere? Come misurarlo?
Naturalmente queste difficoltà non devono esimere dall’applicare il metodo scientifico per la verifica di ciò che compie la psicoterapia, ma devono far riflettere sulla necessità di trovare vie specifiche che possano contemperare il rigore metodologico con le complessità da affrontare. Un tentativo originale è quello della “psicoterapia cognitiva modulare” (Sassaroli, Lorenzini, Ruggiero 2006). Il razionale consiste nel prendere singoli moduli di terapia e sottoporli a verifica, senza operare sull’intero processo terapeutico. Ad esempio se un paziente con diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo, tra le altre credenze ha quella del perfezionismo, potremmo misurare l’intervento su questa credenza applicando un intervento modulare che si avvarrebbe di tecniche specifiche e misurarne l’efficacia. In questo modo il controllo delle variabili sarebbe più semplice e permetterebbe un maggiore rigore. Così andremmo a costruire tanti piccoli mattoni che messi uno sull’altro andrebbero a formare un edificio stabile.
Naturalmente questo modello epistemologico non oscurerebbe definitivamente una dimensione ermeneutica che lascia spazio all’intuizione del clinico sul come, quando e perché applicare alcuni moduli piuttosto che altri e non eluderebbe quei fattori aspecifici che sono una componente del processo terapeutico ineludibile.
Del resto non possiamo dimenticare l’intenzionalità, che caratterizza l’agente cognitivo, il progettuale dischiudersi al mondo come possibilità e soggettività trascendentale.
La psicoterapia non può trascurare il vissuto che si genera dall’essere nel mondo, dalla presenza nel contesto storico determinato per ricostruire il senso irripetibile di quell’Esserci singolare.
La comprensione della persona come progetto esistenziale in cui il sintomo assume un significato intellegibile non può prescindere dall’incontro, da una relazione unica da dove emerge il riconoscimento dell’Essere, della sua Esistenza, del suo Valore, contro ogni riduzionismo, contro le tentazioni tecnicistiche.
La psicoterapia tra epistemologia ed ermeneutica
Applicare, quindi, i criteri epistemologici delle scienze della natura o adagiarsi ai metodi dell’interpretazione filosofica?
Sono preferibili i canoni nomologici-deduttivi o i paradigmi induttivi-statistici? Il circolo ermeneutico che ruolo può assumere?
Qualsiasi strada si voglia intraprendere ipotesi e orizzonti teorici sono comunque alla base di ogni spiegazione e la pluralità dei modelli esplicativi ci porta a una zona intermedia tra epistemologia scientifica ed ermeneutica, il territorio, secondo noi, al momento più consono alla psicoterapia.
Hutten (1974; 1976), molto vicino a Eistein, raccorda in questo senso le due prospettive: l’uomo ha un funzionamento gerarchizzato in livelli di complessità crescenti e integrati. Il livello organico può essere oggetto dell’epistemologia, il livello mentale ha bisogno di teorie della comunicazione, ossia di spiegazioni ermeneutiche che traducano senso e significato. I vari piani interagiscono e necessitano per essere spiegati e compresi, di teorie multiple che diano conto della complessità dell’espressione umana.
La capacità euristica attraversa matrici conoscitive e operazioni d’intellegibilità che si possono avvalere del metodo scientifico, ma non possono rinunciare all’ermeneutica come possibilità di rappresentare una conoscenza che ha una dimensione esterna e un’interna in reciproca interrelazione.
D’altra parte chiunque cerchi di appropriarsi di una verità esaustiva, è destinato a restare insoddisfatto. Quello della conoscenza è un procedere approssimativo e contingente che riconosce i suoi limiti per cercare di superarli, seguendo faticosamente le tracce che ogni spiegazione lascia sul terreno della crescita del sapere.
