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Anoressia Nervosa

L' Anoressia Nervosa è un Disturbo dell’Alimentazione caratterizzato da restrizione alimentare, paura di ingrassare e anomalia nel percepire il proprio peso

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Cosa si intende per Anoressia Nervosa – Definizione

L’ Anoressia Nervosa è un Disturbo dell’Alimentazione caratterizzato, secondo i criteri del DSM-V, da:

  • Restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso
    peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica. Un significativo basso peso è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.
  • Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.
  • Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso.

Si distinguono due sottotipi:

  1. Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi
  2. Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi

Un soggetto anoressico presenta un peso sotto l’85% di quello previsto in base all’età ed alla altezza e/o l’indice di massa corporea – BMI – inferiore a 17,5.

Grazie a questo indice si può definire il disturbo in base alla gravità:

  • Lieve: BMI ≥17
  • Moderata: BMI 16- 16,99
  • Severa: BMI 15-15,99
  • Estrema: BMI < 15

 

Anoressia sintomi

Di seguito sono descritti gli indicatori diagnostici che possono definire il quadro clinico dell'anoressia.

Una perdita del 20% del proprio peso in un breve periodo di tempo (3-4 mesi); tale calo ponderale è causato da un’alimentazione estremamente controllata e limitata, da eccessivo esercizio fisico, dall’induzione del vomito o dal forte utilizzo di lassativi; il paziente può riferire pensieri continui e eccessivi relativi al cibo e all’immagine corporea, un’estrema paura di prendere peso, oltreché una percezione dismorfica del proprio corpo, che lo porta a vedersi come brutto e grasso, anche quando è evidentemente sottopeso. Inoltre, caratteristiche comuni che contraddistinguono le persone affette da anoressia nervosa sono: alto livello di perfezionismo, iperattività, mancata consapevolezza della malattia e dismenorrea (nel caso di donne).

Il corpo è vissuto da queste persone come un nemico contro cui combattere, i cui bisogni non vengono avvertiti. Il controllo del peso è ciò che garantisce una sensazione di autonomia e indipendenza e questo implica, spesso, comportamenti alimentari ritualizzati, preferenza per cibi e bevande dal basso apporto calorico, di solito limitati, una tendenza ad alimentarsi molto lentamente, e, talvolta, l’incorrere nella finzione e quindi nel masticare a lungo i cibi per poi sputarli via.

In più, non è raro riscontrare in soggetti con anoressia nervosa un’eccessiva attività fisica (impegno smodato negli sport, fare molte attività in piedi, farsi carico di borse e zaini pesanti), una tendenza ad esporsi al freddo, oltreché la propensione a cucinare per gli altri e incoraggiarli a mangiare.

A livello sociale vi è una tendenza al ritiro e alla depressione.

 

Epidemiologia dell'anoressia nervosa

I disturbi del comportamento alimentare compaiono in modo più frequente durante l’adolescenza o la prima età adulta, ma possono anche svilupparsi durante l’infanzia o in tarda età. Le donne e le ragazze hanno maggiori probabilità dei maschi di sviluppare un disturbo alimentare, ma anche i ragazzi e gli uomini possono presentarne di qualsiasi tipo.

L’anoressia nervosa colpisce tra lo 0.3 e l’1% delle giovani donne.

L’anoressia nervosa (AN) ha uno dei più alti tassi di mortalità complessivi tra tutti i disturbi psichiatrici. Il rischio di morte è tre volte più alto rispetto alla depressione, alla schizofrenia o all’alcolismo e 12 volte più alto di quello presente nella popolazione generale.

In generale, un’identificazione e un trattamento precoci sono associati a una maggiore probabilità di guarigione.

 

Compromissioni emotive e cognitive dell'anoressia nervosa

Il funzionamento cognitivo nei termini di stile di pensiero delle pazienti con anoressia nervosa è caratterizzato da scarsa flessibilità, bassa coerenza centrale (deficit che si riscontra anche nel disturbo autistico), scarsa memoria visiva ed eccessiva attenzione ai dettagli (tutte caratteristiche che sono alla base del disturbo dell’immagine corporea) che, insieme ad una rallentata inibizione delle risposte comportamentali, determinano il comportamento impulsivo.

Un altro aspetto tipico di pazienti con anoressia nervosa è la scarsa empatia, intesa come una difficoltà a riconoscere gli stati emotivi altrui, e ciò si riscontra soprattutto nelle situazioni di particolare sottopeso, mentre sembra essere in parte recuperata nel momento in cui avviene un recupero del peso.

In generale, la paziente anoressica sembra esperire inevitabilmente una mancanza di controllo sul proprio Sé: mancanza che viene compensata proprio attraverso l'adozione del digiuno, inteso come controllo dell'appetito, e dunque del corpo. Il corpo, infatti, è uno strumento pratico di relazione sociale tra i più incisivi. Con il nostro corpo, con la sua bellezza, ci presentiamo e ci facciamo accogliere e/o respingere, accettare e giudicare dal mondo. Un bell'aspetto è un buon biglietto da visita. Tuttavia, con l’aspetto corporeo si ricade nell’ambiguo, nel giudizio soggettivo qualitativo e non quantificabile. Cosa definisce una bella presenza, un corpo attraente? È una difficile negoziazione continua con l’altro, che può gradirci o meno e che soprattutto assai raramente esprime giudizi privi di margini di ambiguità.

La sensazione di mancanza di controllo è quindi massima, ed è proprio ciò che teme la paziente con anoressia nervosa. Di qui la sua scelta paradossale: il controllo del corpo diventa fine a se stesso, in una corsa autodistruttiva in cui l’obiettivo iniziale, la conquista di uno strumento infallibile per poter essere accettati e piacere agli altri, è presto dimenticato a favore della magrezza, che diventa un valore in sé.

Infine, si sono riscontrati dei deficit anche per quanto concerne le abilità decisionali: è come se vi fosse un ritorno all’infanzia, in cui le scelte sono condizionabili perchè non si è ancora in grado di stabilire cosa piace e cosa no, non avendo ancora dei gusti definiti.

Parlando delle compromissioni emotive, ora, possiamo senza dubbio affermare che le emozioni più spesso trattate nella clinica dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono la vergogna e la colpa, stati emotivi autocoscienti che affliggono l’Io. Mentre nella vergogna il giudizio negativo è attribuito al Sé nella sua interezza, nella colpa si assiste ad una risposta emotiva evento-specifica: l’attribuzione negativa è legata allo specifico comportamento attuato.

Da una ricerca di Skarderud (2007), attuata con un intervista semistrutturata che indaga il costrutto di vergogna nell’Anoressia Nervosa (AN), è emersa una classificazione delle tipologie di vergogna esperite da soggetti anoressici. Questa emozione è sia vissuta come interna (auto-valutazione negativa) che come esterna (sensazione che gli altri li giudichino negativamente).

Le specifiche tematiche di vergogna esperite sembrano essere: vergogna di alcune emozioni (ad es. della rabbia, della tristezza, della sensazione di grandiosità); vergogna del fallimento; vergogna del corpo (della propria apparenza e della funzione del corpo); vergogna rispetto all’autocontrollo e ai comportamenti auto-distruttivi; vergogna degli abusi sessuali (sensazione di inferiorità, di non aver resistito); vergogna di avere un disturbo alimentare (per il problema legato al mangiare, per auto-accuse di vanità, per timore dello stigma sociale).

Nell’anoressia nervosa i soggetti sospendono volontariamente e forzatamente l’alimentazione, in linea con un comportamento controllante e rigido più che punitivo. Essi spostano sul corpo l’espressione di un disagio psicologico legato alla propria valutazione personale: si sentono sbagliati, inamabili, inadeguati (emozione di vergogna), ma non provano colpa rispetto al proprio comportamento patologico.

Al contrario, nei pazienti con anoressia nervosa emergono anche degli indici elevati legati al sentimento di orgoglio (Skarderud, 2007). Per orgoglio si intende uno stato emotivo opposto alla vergogna, autoconsapevole, associato al successo sociale e ad approvazione o ammirazione da parte degli altri. Le tematiche di orgoglio nella anoressia nervosa sono ad esempio: orgoglio generato dall’auto-controllo rispetto alla gestione e assunzione del cibo, alle diete ferree, all’attività fisica compensatoria; orgoglio generato dalla sensazione di essere straordinario, anche grazie alla patologia; orgoglio generato dall’apparenza fisica (attrazione per la magrezza); orgoglio generato dalla ribellione e protesta, manifestato con difese ripetute e irremovibili della sindrome.

Nella ricca e ampia letteratura sulle emozioni nei DCA si parla di 'circoli emotivi' di mantenimento della sintomatologia.

In particolare, se facciamo riferimento all’anoressia nervosa, si potrebbero riscontrare attivi contemporaneamente due circoli: 'vergogna-orgoglio' e quello preferenziale 'vergogna-vergogna'.

Nel circolo 'vergogna-vergogna' questa emozione, come causa dell’innesco di sintomi, è legata a: fattori svalutativi personali, gestione inadeguata delle emozioni, spostamento sul corpo delle emozioni negative. La vergogna come effetto è invece collegata a tutte le tematiche di vergogna descritte in precedenza.

Nel circolo 'vergogna-orgoglio' i sentimenti di vergogna iniziali sono i medesimi del circolo precedente ma la risposta da parte del soggetto ha lo scopo di garantire elevati livelli di orgoglio. Questo secondo circolo è interessante poiché può spiegare alcuni comportamenti tipici dei soggetti con anoressia nervosa in trattamento, come ridotta motivazione alla terapia o come difesa del sintomo.

 

Trattamento dell'anoressia nervosa

Il trattamento dell’anoressia nervosa i fattori aspecifici sono stati poco studiati e per tale motivo la revisione proposta da Wollburg e colleghi si è posta l’obiettivo di suggerire alcuni costrutti e processi potenzialmente importanti per comprende i cambiamenti evidenziati nei pazienti con anoressia nervosa trattati con la psicoterapia. Gli autori hanno selezionato cinque costrutti e analizzato gli studi in cui questi sono stati valutati e misurati.

 

Primo costrutto nel trattamento dell’anoressia nervosa: la soddisfazione dei bisogni di base

La soddisfazione dei bisogni di base è definita come ‘il nutrimento dall’ambiente sociale, essenziale o necessario per i processi di crescita, l’integrità e il benessere futuro‘. Molti studi hanno trovato una relazione positiva tra la soddisfazione dei bisogni e il benessere. Il lavoro sui bisogni è supportato dalla self-determination theory e dalla consistency theory che considerano la soddisfazione dei bisogni come prerequisito essenziale per il cambiamento terapeutico. Queste teorie, su cui si sono basati alcuni approcci terapeutici per l’anoressia nervosa, suggeriscono che i pazienti tendono a ottenere risultati migliori, rispetto a quelli le cui necessità non sono supportate, quando:

  • Percepiscono che il terapeuta si prende genuinamente cura di loro
  • Si sentono capaci nel processo di trattamento dell’anoressia nervosa
  • Si sentono di poter fare scelte importanti riguardo al trattamento dell’anoressia nervosa
  • Considerano il trattamento dell’anoressia nervosa un’esperienza piacevole
  • Comprendono i processi del trattamento dell’anoressia nervosa e si sentono in grado di controllarne alcuni aspetti.

Secondo gli autori vi sono prove indirette che i pazienti con anoressia nervosa abbiano una compromissione della capacità di soddisfare i propri bisogni psicologici di base, tanto da non essere in grado di raggiungere e/o mantenere il proprio benessere. Inoltre, vi è la prova che questi bisogni sono spesso frustrati dalla psicopatologia stessa. Per cui, trattamenti che mirano a soddisfare queste esigenze comunemente frustrate potrebbero produrre effetti positivi.

 

Secondo costrutto nel trattamento dell’anoressia nervosa: le aspettative e l’alleanza terapeutica

Le aspettative, così come l’alleanza terapeutica, sembrano essere importanti predittori di esito positivo del trattamento dell’anoressia nervosa. Alcuni studi evidenziano che la costruzione di una precoce alleanza terapeutica predice il cambiamento sintomatologico e che avere aspettative positive nei confronti del trattamento dell’anoressia nervosa favorisce un miglior ingaggio nella psicoterapia.

Costruire una forte alleanza terapeutica è un lavoro particolarmente impegnativo con i pazienti sottopeso perché il terapeuta deve trovare un equilibrio tra uno degli obiettivi principali del trattamento dell’anoressia nervosa, cioè il recupero di peso, e la soddisfazione delle necessità psicologiche del paziente.

 

Terzo costrutto nel trattamento dell’anoressia nervosa: l’evitamento esperienziale e la flessibilità psicologica

Gli autori suggeriscono che il passaggio da uno stile evitante, rigido, inflessibile a una maggiore apertura e flessibilità cognitivo-affettiva potrebbe essere un mediatore chiave del progresso terapeutico dei pazienti con anoressia nervosa.

Una forma particolare di evitamento, definito esperienziale, che descrive una persona ‘Non disposta a rimanere in contatto con esperienze private particolari (per es. sensazioni corporee, emozioni, pensieri, ricordi, predisposizioni comportamentali) che prende provvedimenti per modificare la forma o la frequenza di questi eventi e il contesto in cui si possono verificare‘, è da alcuni considerato un aspetto centrale della psicopatologia del disturbo e un meccanismo da affrontare durante il trattamento dell’anoressia nervosa. Dall’altro lato è stato più volte dimostrato che un aumento dei livelli di perfezionismo e inflessibilità cognitiva hanno un effetto negativo sull’esito del trattamento dell’anoressia nervosa. La rigidità cognitiva e la lotta per la perfezione potrebbero facilitare comportamenti tipici dei pazienti con anoressia nervosa, come il digiuno o le peculiari regole dietetiche, e quindi rappresentare fattori di mantenimento del disturbo dell’alimentazione.

L’evidenza scientifica supporta l’idea che l’aumento della flessibilità psicologica e la riduzione dell’evitamento esperienziale siano associati con l’aumento del benessere e la riduzione della psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione.

 

Quarto costrutto nel trattamento dell’anoressia nervosa: la motivazione e le cognizioni disfunzionali

Alcuni studi e teorie supportano l’ipotesi che la motivazione interna sia uno dei principali meccanismi di cambiamento a breve e a lungo termine dei pazienti affetti da anoressia nervosa.

I pazienti che sono motivati a cambiare potrebbero essere più propensi a modificare o abbandonare le convinzioni o le cognizioni che mantengono la loro psicopatologia. Tuttavia, la relazione tra cambiamenti motivazionali e modificazione dei processi cognitivi, non è stata esaminata sistematicamente. L’evidenza suggerisce che i processi cognitivi e comportamentali specifici sono direttamente legati al successo nel trattamento dell’anoressia nervosa, anche se sono raramente contestualizzati in termini di esperienze motivazionali e affettive che li precedono o li seguono.

 

Quinto costrutto nel trattamento dell’anoressia nervosa: l’approccio positivo correlato agli stati dell’umore

È stato suggerito che l’approccio positivo correlato agli stati dell’umore possa facilitare il progresso del trattamento dell’anoressia nervosa e portare a un aumento del benessere e a un miglioramento ad ampio spettro della psicopatologia del disturbo. In questo contesto dovrebbe essere considerato il ruolo dell’ansia come moderatore del successo nel trattamento dell’anoressia nervosa. Si ipotizza, infatti, che l’ansia possa determinare quanto i pazienti siano in grado di tollerare il rischio del cambiamento. A supporto di questa ipotesi, alcuni autori hanno evidenziato un più lento aumento di peso in pazienti che manifestano una psicopatologia più grave e maggiori livelli di ansia.

 

L'importanza della famiglia all'interno del trattamento dell'anoressia nervosa

Un gruppo di ricercatori della Stanford University School of Medicine ha effettuato uno studio che, in linea con molte delle ricerche finora condotte in merito, conferma l’importanza del coinvolgimento dei genitori nel trattamento dell’anoressia nervosa.

I metodi a confronto erano due: il trattamento focalizzato sullo stile alimentare e di vita e la terapia basata sulla risoluzione delle problematiche familiari. I risultati mostrano la funzionalità ed efficacia di entrambi i metodi ma, in generale, i pazienti curati con il primo trattamento acquistano peso più facilmente e più velocemente, ricorrendo con meno frequenza a ricoveri ospedalieri. La terapia basata sulla risoluzione delle problematiche familiari, invece, si è dimostrata più efficace nel trattamento specifico di un sottogruppo di pazienti: quelli che, in comorbidità con l’anoressia nervosa, presentano anche sintomi ossessivo-compulsivi severamente radicati.

James Lock, professore di Psichiatria e Scienze del Comportamento presso la Stanford University evidenzia che il coinvolgimento (non colpevolizzazione, specifica lo studioso) dei genitori nel trattamento della sintomatologia anoressica può avere sui giovani pazienti effetti a lungo termine.

Agras, altro professore della Stanford, suggerisce che 'più a lungo l’anoressia si protrae, maggiormente difficile sarà curarla'. Molti pazienti infatti vivono cronicamente con questo disturbo, conducendo uno stile di vita restrittivo basato sulla privazione di cibo e sull’eccesso di esercizio, e purtroppo molti di loro muoiono. Pertanto è importante agire in età precoce, evitare la cronicizzazione dei sintomi, garantendo agli adolescenti maggiori possibilità di vita ed una migliore qualità della stessa.

 

La famiglia dei pazienti anoressici come cornice e sfondo evolutivo

Il contesto familiare è quindi il palco elettivo per la manifestazione dell’anoressia nervosa (Ugazio, 1998). La famiglia, essendo matrice dativa dell’identità, o comunque di una parte sostanziale di essa, è il luogo dove viene definito il proprio Sé, nel senso più banale, ma anche ciò che organizza e definisce le grandezze, le intensità e le modalità della così detta Popolazione di Sé (Perls, 1950) ovvero: le molteplici varianti interne del Sé che cambiano e modulano la loro natura in stretta relazione con un contesto esterno cognitivo/affettivo.

I genitori, in special modo le madri delle pazienti con anoressia nervosa, risultano mettere in atto modalità iperprotettive, disciplinari e dominanti (Manara, 1991). Sembra che in questo tipo di struttura familiare siano sopra ogni cosa incoraggiati e premiati la disciplina, l’efficenza, l’ordine e il successo, piuttosto che la conquista dell’autonomia, dell’indipendenza di giudizio, dell’acquisizione di uno stile personale di vita e di una matura consapevolezza.

Le figlie con anoressia nervosa possono esprimere una totale aderenza al modello materno con il desiderio di soddisfarlo, superarlo e riqualificarlo agli occhi del padre. Queste pazienti, mancanti di qualunque senso di autonomo riconoscimento positivo, al punto da percepirsi incapaci di tenere sotto controllo le loro funzioni corporee e senza alcun valore, reinvestono, in modo inconscio, la loro ansia ed inadeguatezza nella manipolazione della quantità e della dimensione del cibo assunto. Questo, come agito psicologico, riferito alle figure significative, giudicanti ed esemplari.

Pertanto, gli approcci più indicati, tecnicamente e strategicamente, per il trattamento dell’anoressia nervosa, sono da considerarsi: l’approccio Sistemico Familiare e la Family-Based Treatment – FBT, la sua variante in termini cognitivo-comportamentali, i quali considerano la famiglia come sfondo e cornice del paziente designato, radice profonda che ha nel tempo favorito, se non addirittura originato, il sintomo stesso.

Al contrario, l’agire solo sul soggetto anoressico attivo ha dimostrato come l’incisività e la tenuta del lavoro terapeutico siano costantemente a rischio perché parziali e in debito evolutivo con tutto il sistema in esame. Il coinvolgimento della famiglia è certamente la tipologia di terapia più complicata da attuarsi in casi di anoressia nervosa, ma anche quella con maggiori probabilità di porre in essere significativi quanto stabili cambiamenti.

 

Keyword: Anoressia Nervosa, Disturbo del Comportamento Alimentare, circoli emotivi, vergogna, colpa, mancanza di controllo, corpo, magrezza, perfezionismo, digiuno, amenorrea, suicidio, terapia familiare, terapia cognitivo-comportamentale.

 

 

 

Bibliografia:

  • Manara, F. (1991). L’anoressia nervosa tra psichiatria, psicologia e medicina. Milano: Franco Angeli.
  • Skarderud, F. (2007) Shame and pride in anorexia nervosa: a qualitative descriptive study. European Eating Disorders Review, vol. 15(2), 81-97
  • Ugazio, V. (1998). Storie permesse storie proibite. Polarità semantiche familiari e psicopatologie. Torino: Bollati Boringhier

 

 

Risorse su State of Mind:

 

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