La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS), ci racconta Giuseppe Fazzari, è stata messa a punto come metodica a metà degli anni ottanta e ha trovato indicazioni nel trattamento in particolare dei disturbi dell’umore, soprattutto come seconda scelta in caso di trattamenti farmacologici inefficaci.
Nonostante abbia dato i natali a Bini e Cerletti, i padri della terapia elettroconvulsiva (TEC), l’Italia rispetto ad altri paesi industrializzati ha sempre mostrato una sorta di pregiudizio e riluttanza nei confronti di terapie psichiatriche che usassero macchinari (i cosiddetti devices), prediligendo di gran lunga farmaci e psicoterapia. Negli ultimi anni le cose stanno un po’ cambiando con la diffusione anche nel nostro paese, per ora solo in alcuni centri privati, della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS).
A differenza della TEC, questa metodica non invasiva e non dolorosa viene effettuata senza preparazioni particolari del paziente, con effetti reversibili sulla corteccia cerebrale. Si utilizza un’apparecchiatura costituita da un generatore di corrente ad elevata intensità e da una sonda mobile, che può essere montata su un casco, che è a diretto contatto con lo scalpo del paziente e che va a stimolare la corteccia dorsolaterale prefrontale. Le sedute (giornaliere) durano 20 minuti e il trattamento dura mediamente dalle 4 alle 6 settimane. Non sono riportati particolari effetti collaterali e l’unica controindicazione al trattamento è la presenza nel corpo del paziente di impianti metallici e pacemaker.
Messa a punto come metodica a metà degli anni ottanta, inizialmente la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) ha trovato indicazioni nei disturbi dell’umore, soprattutto come seconda scelta in caso di trattamenti farmacologici inefficaci. Più recentemente le indicazioni si sono allargate anche all’addiction, in particolare nella dipendenza di cocaina (Lapo Elkan in alcune interviste ha dichiarato pubblicamente di averne tratto beneficio), ma anche in altri disturbi (disturbi alimentari, DOC resistente) e anche singoli sintomi psichiatrici (autolesionismo). Sembra davvero un trattamento molto interessante e promettente per i tanti casi psichiatrici resistenti sia ai farmaci che alla psicoterapia.
Abbiamo parlato di questa metodica con il Dott. Giuseppe Fazzari, direttore scientifico e responsabile organizzativo del Mood Center di Brescia ed esperto da tanti anni di brain stimulation.
Intervista al Dott. Giuseppe Fazzari
I (intervistatore): Salve Dott. Fazzari e grazie per questa intervista. Ci racconta della vostra attività al Mood Center e in particolare all’uso della rTMS?
GF (Giuseppe Fazzari): Il nostro centro è nato lo scorso maggio, ma abbiamo già una casistica notevole di pazienti affetti da disturbi dell’umore e addiction. Sono tanti anni che mi occupo di stimolazione cerebrale a partire dalla mia precedente esperienza lavorativa all’ospedale di Montichiari. I pazienti per cui proponiamo la deep rTMS solitamente hanno già una storia psichiatrica con almeno un trattamento farmacologico fallito. La deep rTMS è difficilmente un trattamento di prima linea, a meno che non sia una richiesta esplicita del paziente. Nelle indicazioni non ci sono solo diagnosi psichiatriche ma ormai anche sintomi, nell’ambito di pratiche psichiatriche sempre più precise e mirate. Abbiamo avuto esperienze positive anche in casi di insonnia resistente, autolesionismo e i comportamenti suicidari. Il nostro centro collabora per ricerca e supervisione dei casi più complicati con centri universitari israeliani e americani.
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Imm. 1 e 2 – Dettagli dell’apparecchiatura rTMS
I: Ci potrebbe raccontare qualcosa di più sul meccanismo d’azione di questa metodica?
GF: La TMS funziona secondo il principio dell’Induzione Elettromagnetica: se vi è un passaggio di corrente entro una bobina metallica (coil), si genera un campo elettromagnetico perpendicolare al flusso di corrente presente nella bobina. Se un secondo conduttore (scalpo) viene posizionato entro il campo magnetico, verrà indotta corrente in questo secondo mezzo. I campi elettrici generati attraverso l’induzione elettromagnetica sono perpendicolari rispetto allo stimolatore e quindi si rivelano adatti all’eccitazione dei neuroni corticali. Si determina, pertanto, una corrente indotta, in grado di produrre dei potenziali di azione in neuroni eccitabili della corteccia. Il razionale della rTMS a livello della corteccia dorsofrontolaterale sin (DLPFC) risiede nelle osservazioni fatte sul metabolismo di questa porzione della corteccia nei pazienti depressi. Dopo tentativi poco convincenti di applicazione a livello del vertice del capo o della corteccia motoria, George et al. (1995) furono i primi a stimolare la DLPFC sinistra ad alta frequenza, con risultati incoraggianti; in seguito questa è stata l’area stimolata nella grande maggioranza degli studi successivi. Rispetto alla rTMS, la deep rTMS facilita la stimolazione selettiva di diverse aree cerebrali e permette di raagiungeree una profondità di stimolo di 5cm rispetto ai 1-2 cm delle altre TMS.
I: Dunque quali sono i casi dove la rTMS è maggiormente indicata e più efficace?
GF: Disturbi dell’umore, in particolare episodi depressivi, ma anche stati misti e mania cronica moderata, addiction (abuso di sostanze – cocaina, cannabis, alcool, nicotina -, gambling patologico, dipendenza da internet), disturbo ossessivo compulsivo, disturbi del comportamento alimentare (sia bulimia che anoressia), autolesionismo, emicrania, tinnito cronico, allucinazioni uditive farmacoresistenti, forme inziali di Alzheimer, gravi difficoltà di sonno.
I: Può essere utile integrare il trattamento con la psicoterapia? Se sì in quali fasi (prima, durante o dopo)?
GF: Dipende dalle situazioni. Ci accade di trattare pazienti inviati dallo psicoterapeuta che li ha in carico. Se il paziente non è in psicoterapia e riteniamo che possa essere utile, lo inviamo nel corso del trattamento stesso o al termine del trattamento.
I: Dopo il trattamento delle venti sedute sono previsti richiami e follow up?
GF: Per alcuni pazienti può essere necessario un richiamo dopo alcuni mesi, ma non in tutti i casi. In qualche caso, quando trattiamo per esempio depressioni resistenti, dipendenza da cocaina, forme iniziali di Alzheimer, prevediamo anche la possibilità di un trattamento di mantenimento.
I: Che reazioni avete avuto da parte di colleghi e pazienti a questa proposta terapeutica? Immagino ci sia qualche pregiudizio.
GF: In Italia c’è un grande interesse per la neurostimolazione, ma c’è ancora il taboo rispetto alla TEC. C’è una sorta di paura per tutto quello che ha a che fare con la corrente elettrica. In questo caso è fondamentale fare un lavoro di informazione per far capire che il trattamento non c’entra con la TEC, che comunque è un trattamento di grande efficacia con le giuste indicazioni, diffuso in molti paesi. In Italia c’è una scarsissima conoscenza anche in ambito accademico della neurostimolazione, salve alcuni rari casi, e nelle scuole di specialità non viene insegnato quasi nulla a riguardo. Negli Stati Uniti invece il 24% del mercato della salute mentale è caratterizzato dall’uso di devices, per intenderci. Ho dedicato almeno 15 anni di studio a questo tipo di stimolazione e all’inizio anche io avevo qualche pregiudizio. Vedo con piacere che il clima sta nettamente cambiando e i giovani psichiatri hanno meno pregiudizi anche in Italia. È un peccato che molti colleghi si privino di una possibile risorsa, che negli ultimi studi ha mostrato un’efficacia fino al 75% dei casi.
I: Molti sono critici verso la TEC per i possibili effetti avversi ad esempio sulla memoria. Ci conferma che effetti collaterali del trattamento rTMS sono minimi?
GF: Sì sono veramente trascurabili, a volte un po’ di mal di testa (che raramente richiede assunzione di un po’ di tachipirina) o il fastidio per il rumore della macchina (fa il rumore simile a una Risonanza Magnetica), per il quale a volte usiamo tappi per le orecchie. Rispetto alla terapia farmacologica, la rTMS ha innegabili vantaggi per quanto riguarda l’aumento di peso, le problematiche sessuali e si è dimostrata praticabile anche in situazioni delicate come la gravidanza.
I: Qual è la modalità di accesso al vostro centro e quali sono i costi del trattamento?
GF: I pazienti provengono da tutta Italia e anche dall’estero a volte. Riusciamo a fornire un aiuto per trovare una soluzione alberghiera. Il trattamento costa 150 euro per ogni seduta, che viene ridotta a 100 se l’invio viene fatta da una struttura pubblica come un CPS o un SERT. Il costo medio dell’intero trattamento di venti sedute si aggira intorno ai 3000 euro, ma abbiamo l’obiettivo di creare una Fondazione per garantire il trattamento anche a chi non ha la possibilità di permetterselo.
