Tre articoli usciti di recente propongono un’integrazione tra la Schema Therapy e la Terapia Cognitiva nel trattamento psicoterapico del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), dando molto risalto, sia a livello teorico che terapeutico, non solo ai sintomi ma anche alle esperienze precoci.
Recentemente è stata pubblicata una serie di tre articoli sulla rivista Psychology ad opera di Basile, Mancini, Luppino e Tenore (Luppino et al., 2018; Tenore et al., 2018; Basile et al., 2018) in cui è descritta un’integrazione tra la Schema Therapy e la Terapia Cognitiva nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).
Disturbo ossessivo-compulsivo secondo il modello cognitivo
Il modello cognitivo del DOC analizzato in dettaglio è quello di Mancini (2016) in cui si mette in risalto che lo scopo perseguito del paziente ossessivo è quello di prevenire un’emozione di colpa per propria responsabilità, valutata inaccettabile e grave. Più precisamente, i pazienti con DOC temono un particolare tipo di emozione di colpa, quella che si origina dall’assunzione di aver violato una regola morale interiorizzata, ovvero la colpa deontologica.
In aggiunta all’obiettivo di prevenire questa emozione, ci sono altri due scopi attivi nel paziente con DOC:
- Prevenire o neutralizzare la contaminazione disgustosa (Rachman, 2006)
- Evitare l’esperienza emotiva che qualcosa non sia come dovrebbe essere definita la Not Just Right Experience che tutti proviamo, ad esempio, difronte un quadro storto (NJRE – Coles et al., 2003)
Entrambi sono fortemente collegati con il timore di colpa deontologico (D’Olimpo & Mancini, 2014; Mancini e collaboratori, 2008).
Disturbo ossessivo-compulsivo secondo la Schema Therapy
Un ulteriore aspetto particolarmente interessante è l’attenzione rivolta alle esperienze precoci che possono sensibilizzare alle emozioni di colpa e di disgusto. Rispetto alla prima, il clima familiare descritto dai pazienti ossessivi risulta essere molto attento alla moralità e al comportamento normativo, ed è tendente a disapprovare il comportamento del bambino. Più in particolare, la reazione genitoriale alla trasgressione di una regola risulta spesso ambigua e incongrua e talvolta si accompagna alla distanza affettiva e a una particolare espressione facciale rappresentata dal “muso” (Tenore, 2018). Un simile atteggiamento, di tipo passivo-aggressivo, da parte del genitore, non rimanda al bambino solo l’eventuale inappropriatezza di un suo comportamento, ma gli comunica un senso di globale inaccettabilità come persona, minacciando la continuità della relazione con la figura d’accudimento. Appare facile comprendere come una minaccia così grave possa spingere la persona ossessiva a comportarsi in maniera impeccabile, anticipando ogni eventuale mancanza e responsabilità.
A questo si aggiungono l’ipercontrollo, il criticismo e gli elevati standard genitoriali, responsabili dello sviluppo di credenze perfezionistiche, sulla base delle quali lo scostarsi dagli standard severi proposti determina la sensazione di essere colpevoli per non essere stati all’altezza, di avere deluso le aspettative causando sofferenza nel genitore. Rispetto al disgusto, sembrerebbe che la più frequente modalità con cui un bambino si sensibilizza a questa emozione sia attraverso una “trasmissione” genitore-bambino (Rozin et al., 2000). In uno studio di Rozin e collaboratori (2000) è emerso che i figli di genitori particolarmente reattivi agli stimoli elicitanti disgusto di base, si mostrano molto reattivi anche agli stimoli evocanti disgusto morale. Questo sostiene l’ipotesi che la sensibilità al disgusto del genitore svolga un ruolo determinante rispetto allo sviluppo di risposte inerenti stimoli morali, connessi al rischio di provare colpa deontologica. Il disgusto morale, rispetto a quello fisico, presenta maggiori connotazioni relazionali e il percepirsi moralmente disgustosi è connesso alla percezione di minaccia rispetto alla continuità della relazione con l’altro. Infatti, i pazienti con DOC riferiscano il timore di poter essere giudicati negativamente e più in particolare, di poter essere oggetto di disgusto e disprezzo da parte degli altri a causa dei propri errori. Tutto ciò mette in risalto come le esperienze precoci siano un punto molto importante non solo per comprendere lo sviluppo della sintomatologia ma anche un punto di azione terapeutica, dato che queste esperienze compongono un corpus di memorie sofferenti per il paziente.
Disturbo ossessivo-compulsivo secondo il modello integrato: approccio cognitivo e Schema Terapy
Per capire nel dettaglio il modello integrato proposto, è utile partire da un esempio clinico di un paziente ossessivo con il timore di essere omosessuale, descrivendo così il profilo interno del funzionamento del disturbo ossessivo-compulsivo di Mancini e collaboratori (2016) e rappresentato graficamente nella Figura 1.
Figura 1. Schema DOC secondo il modello di Mancini
Dal modello di funzionamento del DOC di Mancini (Figura 1) deriva uno specifico intervento psicoterapico cognitivo. I due obiettivi principali del modello di intervento sono:
1) ridurre i circoli viziosi che sono alla base del mantenimento del DOC perseguendo l’accettazione del rischio percepito
2) abbassare la sensibilità alla colpa deontologica nei pazienti.
Spesso l’ordine di azione nel processo psicoterapeutico può essere quello sopra menzionato, ma ci sono dati in letteratura che mettono in risalto come un’azione diretta sulla vulnerabilità possa portare a risultati importanti in termini di riduzione sintomatica. Diversi lavori suggeriscono che l’intervento sulla vulnerabilità da solo, senza passare per il lavoro sui processi ricorsivi, sia in grado di produrre una riduzione clinicamente significativa della sintomatologia ossessiva. In linea con tale ottica, Veale e colleghi hanno mostrato l’efficacia, in termini di riduzione sintomatica, di un’unica seduta di Imagery with Rescripting (tecnica molto importante nella Schema Therapy) orientata verso ricordi di colpe connessi al dominio dei sintomi. Più recentemente una ricerca tutt’ora in corso e di cui si conoscono dati preliminari (Tenore et al., 2018) suggerisce come un lavoro esperienziale attraverso il solo utilizzo della tecnica dell’Imagery with Rescripting su episodi di colpevolizzazione precoce, produca una riduzione clinicamente significativa dei sintomi ossessivi in una buona percentuale di pazienti. La particolarità dei lavori di Basile, Mancini, Luppino e Tenore è stata quella di riportare la prospettiva del modello della Schema Therapy in chiave di Mode, sovrapponendola e integrandola con il modello cognitivista di Mancini (2016). Il suggerimento terapeutico è applicare il lavoro dei Mode in particolare per potenziare il Mode dell’adulto sano e favorire l’accettazione della minaccia posta dalle ossessioni. Entrando nello specifico del lavoro viene fatta una sovrapposizione minuziosa tra le fasi dello schema di Mancini e i Mode che si attivano (Figura 2).
Figura 2. Sovrapposizione tra il modello cognitivista (Mancini 2016) e il modello Schema Therapy applicati al DOC, in Tenore et al., 2018, pag 2284.
Analizzando nel dettaglio i Mode, emerge che nel Mode Bambino vulnerabile, il paziente percepisce come intollerabile la possibilità di essere entrato in contatto con una sostanza disgustosa, o che questo sia potuto accadere. Lo scopo dell’intervento non riguarda la rassicurazione del paziente nel Mode Bambino, quanto piuttosto di accettare la possibilità dell’evento (reale o temuto). Quando il paziente è nel Mode Genitore Esigente e Punitivo, non tollera il minimo dubbio rispetto alla possibilità di essere omosessuale, e la possibilità di commettere un errore viene associata ad una punizione molto severa. L’internalizzazione e l’aderenza a questa voce punitiva va sostituita con la capacità di motivarsi in maniera sana e realistica, con standard e aspettative realistiche, imparando a sviluppare un atteggiamento compassionevole verso la possibilità di commettere degli errori. Nel Mode Bambino Arrabbiato è importante considerare che l’espressione della rabbia in sé non costituisce alcuna modalità problematica, ma una espressione particolarmente aggressiva, che oltre ad essere disfunzionale da un punto di vista relazionale, potrebbe riattivare il genitore Critico. A seguito dell’espressione rabbiosa per i rituali o per le critiche che le persone muovono al paziente, o per il riconoscimento autonomo dei costi del disturbo, il paziente ossessivo sperimenta una intensa emozione di colpa e timore di non accettazione. Il lavoro sul Mode arrabbiato verte sull’ aiutare il paziente a condividere i motivi della propria emozione in modo adulto e assertivo esprimendo la rabbia in modo sano. Considerando i Coping Mode è importante differenziare tra le strategie di evitamento (protettore distaccato e auto-consolatore) e le strategie di ipercompensazione (Perfezionista, Ipercontrollante). Nel primo caso le strategie servono a non entrare in contatto con le emozioni, mentre nel secondo caso le strategie sono tese a neutralizzare il rischio che un evento negativo possa realizzarsi, compensando e contrattaccando lo schema sottostante. L’intervento terapeutico sul coping Mode di evitamento include la sostituzione di questo con modalità cognitive, comportamentali e relazionali più funzionali che possano aiutare il paziente ad entrare in contatto con i propri bisogni, e a soddisfarli. Il razionale dell’intervento sul Mode Perfezionista ipercontrollante è l’abbandono delle strategie di neutralizzazione. L’obiettivo è favorire il mode dell’adulto sano sviluppando una accettazione consapevole, ovvero un Mode “Accettante”, in cui il paziente, guidato e sostenuto dal terapeuta, sceglie di tollerare le emozioni sgradevoli che accompagnano la prevenzione della compulsione.
Disturbo ossessivo-compulsivo secondo il modello integrato: le tecniche e la sequenza d’uso
Ampio risalto è dato all’integrazione delle tecniche cognitive e di quelle esperienziali della Schema Therapy (ST, Young, 2003) nel trattamento del paziente ossessivo. Le tecniche emotivo-esperienziali principali usate nella Schema Therapy inlcudono l’imagery with Rescripting (Arntz e Weertman, 1999) e il lavoro con le sedie (chairwork) (Kellogg, 2004). Da un recente studio in corso di pubblicazione (Basile et al., 2018), è emerso che le emozioni più frequentemente riportate dai pazienti DOC durante l’applicazione dell’ imagery with Rescripting includono il senso di colpa, solitamente associato a ricordi di rimprovero da parte di entrambi i genitori. In un’altra serie di lavori un’altra emozione frequentemente riferita dai pazienti ossessivi è relativa al timore di essere disgustosi (Tenore et al., 2016; Mancini, 2016). Conseguentemente, durante l’esercizio immaginativo lo scopo nella fase di Rescripting è quello di ridurre e rassicurare il bambino nell’evento rispetto alla sua accettabilità e rassicurazione. Quindi con l’uso dell’imagery si vanno a riscrivere tutte quello memorie relative ad eventi precoci di colpevolizzazione e rimproveri che caratterizzano l’infanzia di questi pazienti, producendo un abbassamento della sensibilità alla colpa nel paziente.
In parallelo con l’imagery viene svolto il lavoro con le sedie. L’obiettivo in questo caso è di identificare e confrontare il paziente con i propri Mode, con l’obiettivo di riconoscerli e gestirli in modo adeguato e funzionale, tramite l’adulto sano, e aumentandone la capacità di rispondere ai bisogni del Mode Bambino vulnerabile. Vengono descritti inoltre gli interventi cognitivi di accettazione. Accettazione significa passare da un mindset orientato al “perseguire un obiettivo che è impossibile raggiungere “, al punto di rinunciare e accettare la natura irrealistica di questo obiettivo. I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, considerano la colpa e il disgusto come vissuti inaccettabili che uno ha il potere e il dovere di controllare e prevenire, ad ogni costo.
Disturbo ossessivo-compulsivo: l’obiettivo accettazione
L’accettazione per i pazienti ossessivi significa tollerare la minaccia di essere responsabili per un danno futuro ed accettare di essere “moralmente imperfetti”. Analogamente, per i pazienti con compulsioni di lavaggio si impara a tollerare la possibilità di essere giudicati come disgustosi dagli altri, o di essere moralmente disprezzati. L’obiettivo è aiutare il paziente a distinguere tra ciò che-è e ciò che-non-è nel suo potere raggiungere. Ciò potrebbe essere fatto attraverso l’uso del dialogo socratico e della discussione “reductio ad absurdum” (Mancini, 2016). Un secondo passo è volto a modificare la convinzione di eludere, o ridurre, la minaccia. Questa convinzione potrebbe essere affrontata concentrandosi sui costi dei tentativi di soluzione rispetto ad altri obiettivi maggiormente rilevanti. Altre fasi, implicano il lavorare sulla credenza che il senso di colpa è nell’ordine naturale delle cose e decatastrofizzando la sua esperienza. Quest’ultimo può essere fatto attraverso il dialogo socratico, con esperimenti comportamentali, esercizi di distanziamento e de-fusione e aumentando nel contempo l’esperienza accettazione. Tutti questi aspetti, inseriti all’interno di questo mode, consentono il rafforzamento dell’Adulto sano. Gli interventi cognitivi possono essere adottati anche durante gli esercizi di immaginazione e nel contesto del lavoro con le sedie.
Questi tre articoli risultano essere una ottima guida rispetto al funzionamento del paziente ossessivo, fornendo una maggiore comprensione dei meccanismi cognitivi alla base del disturbo ossessivo-compulsivo e integrandoli all’interno di un quadro di funzionamento più allargato e dinamico, grazie alla cornice della Schema Therapy. In modo fine, acuto e scientificamente solido, vengono descritti la genesi, il mantenimento e la battaglia che il paziente conduce quotidianamente contro il suo DOC. Alla fine della lettura di questi articoli ho avuto una forte sensazione di sapere cosa fare, perché ho capito cosa sta accadendo nella mente di un paziente ossessivo ed ho pensato ad una vecchia frase di San Francesco che diceva:
Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile. E all’improvviso vi sorprenderete a fare l’impossibile.
