Binge eating disorder: il ruolo dell'impulsività nel mantenimento del disturbo

In questo articolo ci soffermeremo in particolar modo a parlare del Binge Eating Disorder (BED), descriveremo le sue peculiarità e ci concentreremo sul ruolo che riveste la strategia dell’ impulsività in questo specifico disturbo.

Maria Obbedio e Ilaria Perrucci – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Bolzano

I disturbi dell’alimentazione (DA) sono patologie caratterizzate da un’alterazione delle abitudini alimentari e da un’eccessiva preoccupazione per il peso e per le forme del corpo.

Insorgono prevalentemente durante l’adolescenza e colpiscono soprattutto il sesso femminile. Tuttavia attualmente, come suggerisce la responsabile del Servizio Ambulatoriale Disturbi del Comportamento Alimentare – Umbertide, Dr.ssa Laura dalla Ragione, in un’intervista per Repubblica, in occasione della giornata dedicata ai disturbi alimentari, l’età di manifestazione dei DA si è abbassata notevolmente. Infatti, si ammalano anche bambini di 8-10 anni. Inoltre, anche il numero dei ragazzi di sesso maschile tra i 13-17 anni è aumentato e si aggira intorno al 20%.

Come si manifestano i disturbi dell’alimentazione e quali sono le loro caratterische

I comportamenti tipici di un disturbo dell’alimentazione sono: la diminuzione dell’introito di cibo, il digiuno, le crisi bulimiche (ingerire una notevole quantità di cibo in un breve lasso di tempo), il vomito per controllare il peso, l’uso di anoressizzanti, lassativi o diuretici allo scopo di controllare il peso, un’intensa attività fisica. Alcune persone possono ricorrere ad uno o più di questi comportamenti, ma ciò non vuol dire necessariamente che esse soffrano di un disturbo dell’alimentazione. Ci sono infatti dei criteri diagnostici ben precisi che chiariscono cosa debba intendersi come patologico e cosa invece non lo è.

Una caratteristica quasi sempre presente in chi soffre di un disturbo alimentare è l’alterazione dell’immagine corporea che può arrivare ad essere un vero e proprio disturbo. La percezione che la persona ha del proprio aspetto, ovvero il modo in cui nella sua mente si è formata l’idea del suo corpo e delle sue forme, sembrano influenzare la sua vita più della sua immagine reale. Il corpo diventa teatro di una sofferenza profonda vissuta dal soggetto. È il corpo che deve comunicare. Ad esempio, si può notare come spesso chi soffre di anoressia non riesce a giudicare il proprio corpo in modo obiettivo; l’immagine che rimanda lo specchio è ai loro occhi quella di una ragazza coi fianchi troppo larghi, con le cosce troppo grosse e con la pancia troppo “grande”.

Per le persone che soffrono di bulimia nervosa invece, vi è un’angoscia per la visibile perdita di controllo sul cibo. Sia nell’anoressia nervosa che nella bulimia nervosa, la valutazione di sé stessi dipende in modo eccessivo dal peso e dalla forma del proprio corpo. Il corpo si fa portatore di vissuti traumatici, difficili e insopportabili.

La bulimia nervosa e l’anoressia nervosa rappresentano solo due dei tanti disturbi alimentari. I manuali diagnostici aggiungono anche altri disturbi alimentari come l’obesità e il Binge Eating Disorder (BED).

In questo articolo ci soffermeremo in particolar modo a parlare del Binge Eating Disorder, descriveremo le sue peculiarità e ci concentreremo sul ruolo che riveste la strategia dell’ impulsività in questo specifico disturbo.

Binge Eating Disorder (BED)

Il Binge Eating Disorder (in italiano Disturbo da Alimentazione Incontrollata) è un disturbo multifattoriale che si caratterizza per la presenza di crisi bulimiche in assenza di comportamenti di compensazione inappropriati per il controllo del peso.

Rispetto agli altri pazienti con disturbi dell’alimentazione, i soggetti affetti da Binge Eating Disorder hanno mediamente un peso maggiore, una maggiore frequenza di sovrappeso o obesità, un’età di esordio più varia (che può essere a qualsiasi età, mentre per anoressia nervosa e bulimia nervosa è soprattutto in età adolescenziale), una maggiore prevalenza anche nelle persone di sesso maschile.

Spesso le persone con disturbo da alimentazione incontrollata si rivolgono ai centri per il trattamento dell’obesità, ma rispetto ai pazienti con obesità riportano una maggiore presenza di sintomi psichiatrici, in particolare depressione, disturbi d’ansia e di personalità. Come le persone con obesità, le persone con Binge Eating Disorder possono essere oggetto di discriminazione da parte degli altri a causa della loro condizione fisica.

A livello emotivo, anche chi soffre di Binge Eating Disorder prova un senso di vergogna e di insoddisfazione per il proprio corpo anche se non necessariamente viene perseguito un ideale di magrezza estremo. Essi avvertono un profondo senso di disagio nel perdere il controllo con il cibo, ma a differenza dei soggetti con bulimia nervosa, non sempre danno un’importanza eccessiva al peso o alla figura corporea per valutare se stessi.

Criteri Diagnostici del Binge Eating Disorder

Di seguito vengono riportati i Criteri diagnostici del Binge Eating Disorder secondo il DSM 5:

A. Ricorrenti crisi bulimiche. Una crisi bulimica è caratterizzata da entrambi gli aspetti seguenti:

Mangiare, in un periodo definito di tempo (es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili;
Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non controllare che cosa o quanto si sta mangiando).

B. Le abbuffate sono associate con tre (o più) dei seguenti aspetti:

Mangiare molto più rapidamente del normale;
Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno;
Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati;
Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando;
Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l’abbuffata.

C. È presente un marcato disagio in rapporto alle abbuffate

D. Le abbuffate si verificano, in media, almeno una volta a settimana per 3 mesi

E. Le abbuffate non sono associate all’attuazione ricorrente di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della bulimia nervosa o dell’anoressia nervosa

Questi pazienti manifestano difficoltà in svariati ambiti della loro vita:

Disagio sociale e giovanile esteso alla maggior parte dei rapporti interpersonali;
Distorsione nella visione del proprio corpo che alimenta un senso di insicurezza e d’inadeguatezza;
Pressione e stress dovuti alla grande quantità di tempo trascorso sotto regime dietetico;
In alcuni casi abuso di alcol o droghe;
Difficoltà a gestire gli stati d’animo o a esprimere/manifestare le proprie emozioni, compresa la rabbia;
Senso di impotenza legato all’incapacità di controllare il proprio comportamento alimentare e il conseguente aumento di peso.

Binge Eating Disorder: il ruolo dell’ impulsività

Il 50% dei pazienti con Binge Eating Disorder soffre di depressione maggiore, disturbo di panico e di alcuni disturbi di personalità. Il sintomo dell’abbuffata infatti andrebbe a compensare una sensazione pervasiva di sconforto persistente presente nel momento della crisi. Un elevato sovrappeso può contribuire al mantenimento e all’accentuazione del sintomo compulsivo in quanto restituisce a chi ne soffre un senso di fallimento, di colpa e di vergogna che “alimenta” la condotta alimentare incontrollata. Durante gli episodi di abbuffata il soggetto è inconsapevole di quello che sta facendo, per cui c’è una perdita di controllo (Mannucci, Ricca, Rotella, 2001). In seguito, è in preda a sentimenti di disgusto.

Inoltre, i pazienti con Binge Eating Disorder presentano specifiche caratteristiche di personalità e proprio tali caratteristiche vengono considerate come fattori di vulnerabilità individuale, cioè fanno sì che coloro che ne sono portatori siano più esposti di altri a sviluppare tale disturbo. La considerazione dei tratti patologici di personalità nei DA e anche nei BED mette in luce il problema della comorbidità (ovvero l’associazione di due o più disturbi nello stesso soggetto), di particolare importanza sia per la ricerca che per la pratica clinica, soprattutto quando ci si interfaccia con quelli che vengono definiti da Fairburn “i casi complessi”. Non è raro, infatti, trovare la presenza di sintomi collegati ad uno o più disturbi aggiuntivi del vecchio Asse I del DSM IV, o sintomi che sono in linea con alcuni disturbi di personalità (Fairburn, Cooper, Waller, 2010).

A livello clinico, si osservano persone spesso impulsive e disregolate da un punto di vista emozionale. Il disturbo alimentare è un tentativo impulsivo-compulsivo di regolare sentimenti percepiti come intollerabili. In particolare, alcuni pazienti riportano sentimenti di disperazione, incapacità a tollerare lo stress e ricerca spasmodica di una sensazione immediata di gratificazione. L’assunzione incontrollata del cibo e la sua eliminazione viene così a costituirsi e rinforzarsi come fallimentare autocura.

Considerando che il Binge Eating Disorder è un disturbo riconosciuto solo di recente, la letteratura in merito a tale argomento non è molto copiosa. Tuttavia, alcuni studi rigurdanti la personalità si sono soffermati sulla dimensione dell’ impulsività – compulsività (in Leombruni, Fassino, 2009). Così come si può osservare nei disturbi che fanno parte del continuum ossessivo-compulsivo, allo stesso modo nel BED, per poter evitare l’emozione dell’ansia, si mette in atto un impulso che possa garantire una fallace sensazione di benessere. Il poter cedere all’impulso, infatti, genera una sorta di piacere soggettivo anche se le sue conseguenze possono essere estremamente dilanianti. La persona, pertanto, percepisce di non riuscire a resistere all’impulso di mangiare. Prima di commettere l’atto il soggetto avverte un aumentato senso di tensione (arousal). Solo mentre commette l’atto e quindi mangia, avverte piacere e gratificazione.

Tuttavia, questo meccanismo innesca un circolo vizioso per cui, in un secondo momento vengono alla luce vissuti negativi che si presentano per lo più sottoforma di sensi colpa e di vergogna (in Leombruni, Fassino, 2009).

BED e modello psicobiologico della personalità

Per poter ben comprendere il Binge Eating Disorder è interessante far riferimento al modello psicobiologico della personalità, il quale potrebbe rivelarsi un’ulteriore chiave di lettura del disturbo stesso e potrebbe rappresentare l’elemento di congiunzione tra i diversi costrutti teorici utili a spiegare un disturbo così peculiare.

Secondo questo approccio ci sono tre dimensioni temperamentali e caratteriali, le quali potrebbero costituire un pattern di personalità specifico del BED. In particolare ad un’alta ricerca della novità (Novelty Seeking, NS), corrisponderebbe la sfera dell’ impulsività e dell’aggressività. Ad un alto evitamento del danno (Harm Avoidance, HA), corrisponderebbe uno spettro ansioso-depressivo. Ad una bassa autodirettivià (Self Directeness, SD) corrisponderebbe un indicatore di fragilità, una difficoltà a contenere un temperamento caratterizzato da impulsività e una predisposizione a sviluppare un disturbo di personalità.

L’ impulsività e la compulsività, colonne portanti della personalità di questi pazienti, sono alla base di diversi comportamenti disfunzionali. Tali caratteristiche, inoltre, compaiono tra i criteri più comuni impiegati nel DSM. Sono presenti, per esempio, nella diagnosi del disturbo di personalità borderline ed antisociale, del deficit di attenzione/disturbo da iperattività, dei disturbi da discontrollo degli impulsi e dei DA, più in generale.

Dal punto di vista clinico la relazione tra scarsa autodirettività e condotte di binge eating potrebbe rivelarsi molto utile per stilare un progetto psicoterapeutico per il trattamento del BED (in Leombruni, Fassino, 2009).

Disturbi dell’alimentazione, BED e impulsività

Ad ogni modo, in generale, i disturbi dell’alimentazione e l’ impulsività sembrerebbero condividere le stesse basi biolgiche. Cosi come i disturbi alimentari potrebbero essere interpretati in un continuum di disfunzione serotoninergica (5HT), allo stesso modo è stato dimostrato che nei soggetti impulsivi esiste un’alterazione del metabolismo della serotonina ed una riduzione dell’attività di questo neurotrasmettitore (Vikkunen, 1987). È interessante notare come livelli elevati di 5HT indurrebbero condotte anoressiche e comportamenti ossessivo-compulsivi, mentre, bassi livelli di 5HT produrrebbero condotte impulsive, con perdita del controllo sul comportamento alimentare e quindi porterebbe ad abbuffate nei soggetti bulimici ed affetti da Binge Eating Disorder (Brewerton, 1995; Wurtman, 1990).

Come menzionato in precedenza, il BED è un disturbo multifattoriale. Pertanto, oltre che tener conto delle basi biologiche correlate al disturbo è interessante comprendere la percezione della realtà dei soggetti presi in analisi.

Secondo l’approccio cognitivista, è frequente nelle persone con Binge Eating Disorder la presenza del pensiero dicotomico: il paziente sarebbe soggetto a estremizzazioni ripetute ed oscillazioni nel giudizio di se stesso e dell’ambiente. La mancanza di una sufficiente consapevolezza di sé facilita l’insorgenza e il mantenimento di comportamenti estremizzati anche in ambito alimentare, producendo l’alternarsi di restrizioni ed abbuffate, tali da riproporre all’individuo la propria incapacità di condurre un’esistenza equilibrata e risultando pericolose poiché rafforzano il senso di fallimento di fronte anche ad una piccola “ricaduta” alimentare, favorendo l’insorgenza dei sensi di colpa, l’insinuarsi e il successivo perpetuarsi dei sintomi depressivi.

Ancora, è possibile rintracciare la presenza di un perfezionismo patologico con una valutazione di sé eccessivamente dipendente dall’inseguimento e dal raggiungimento di determinati standard personali esigenti ed autoimposti (Dalle Grave, 2003). La persona pensa che potrà essere accettata solo a condizione di dare il massimo delle proprie possibilità senza la minima smagliatura. Il giudizio altrui viene considerato l’unico modo per stimare il proprio valore. Vari studi, come quello di Fassino et al, 2002, si sono avvalsi del Temperament and Character Inventory (TCI) uno strumento specifico utilizzato per analizzare il profilo temperamentale e caratteriologico in pazienti con DA. Essi hanno evidenziato che i pazienti con Binge Eating Disorder confrontati con pazienti obesi senza BED ottengono alti punteggi nella scala HA (Harm Avoidance), per cui sono soggetti più insicuri, timidi, apprensivi, nervosi, irascibili e impulsivi, più passivi e che tendono a scoraggiarsi più facilmente.

In particolare, l’ impulsività riveste un ruolo importante soprattutto nel mantenimento del comportamento disfunzionale (Bousardt et al, 2015). Di fronte ad una potenziale minaccia, l’individuo con un forte tratto di impulsività sembra non avere le risorse cognitive necessarie a valutare adeguatamente l’evento e identificare la risposta più adeguata. Al contrario, vi è un’alta probabilità che vengano messi in atto comportamenti aggressivi volti a proteggersi o a evitare il dolore. Si tratta di mettere in atto una risposta repentina in reazione a uno stimolo proveniente dall’ambiente esterno tramite un agito comportamentale. Il soggetto usa come strategia di protezione il comportamento alimentare. Il metodo usato non solo nel BED ma anche negli altri disturbi alimentari sembra essere legato da un unico filo comune: illusoriamente si cerca di controllare e gestire il proprio vissuto emotivo in un tentativo che sembra voler riattivare il corpo con il cibo.

La condotta impulsiva non si limita esclusivamente al cibo. La letteratura recente conferma la multidimensionalità del costrutto dell’impulsività. Whiteside e Lynam, sottoponendo ad analisi fattoriale alcuni classici strumenti di valutazione della personalità e dell’ impulsività, evidenziano l’esistenza di quattro diversi fattori:

urgency (“urgenza” in italiano), che include componenti quali le difficoltà di controllo inibitorio e l’ impulsività attentiva;
difficoltà di pianificazione, che include componenti come impulsività motoria, difficoltà nel prendere decisioni;
difficoltà di perseveranza;
ricerca di sensazioni e di situazioni nuove o emotivamente attivanti.

Non solo nel BED ma la condotta impulsiva è presente in tutto il quadro alimentare. Fisher e colleghi, in una meta-analisi, evidenziano che in particolare è la prima di queste dimensioni ad associarsi ai sintomi bulimici. Inoltre, sembra che sia pazienti con anoressia nervosa che pazienti con bulimia abbiano una maggiore labilità e impulsività attentiva, mentre le pazienti con anoressia sembrano essere meno caratterizzate da impulsività motoria e impulsività non pianificata rispetto ai pazienti bulimici. Le pazienti con anoressia nervosa sembrano dunque aderire più a caratteristiche perfezionistiche che non impulsive (Davies, Campbell, Tchanturia).

Inoltre, alcuni studi hanno ampiamente dimostrato come l’ impulsività sia un forte predittore di esito negativo del trattamento della bulimia nervosa (Fisher, Smith, Cyders, Feltman, Ferraro). La letteratura, ad esempio, riporta elevati livelli di comorbilità psicopatologica con disturbi da abuso/dipendenza da alcol e/o droghe. In questo caso specifico, l’associazione più rilevante sembra esistere con i soggetti affetti da bulimia nervosa o da anoressia nervosa, sottotipo “con abbuffate/condotte di eliminazione”, sia per quanto riguarda l’abuso di alcool che di droghe (Bulik, 1987; Welch, Fairburn, 1996). L’abuso o la dipendenza da sostanze sono stati riportati con una frequenza del 55% nelle pazienti affette da bulimia nervosa e del 23% nelle pazienti anoressiche (Kessler, McGonagle, Zhao et al.,1994). Il meccanismo su cui si basa una così frequente associazione non appare del tutto chiaro giacchè il legame si mostra complesso ed è verosimilmente basato su un intreccio di fattori biologici e psicosociali (Baker, Mitchell, Neale, Kendler, 2010). Tuttavia, è stato evidenziato come accada di frequente che, nel momento della remissione sintomatologica, le pazienti possano “sostituire” al sintomo alimentare un uso marcato (o abuso) di sostanze (ibidem).

Oltre alla concomitante presenza di abuso e/o dipendenza da alcool e droghe, in alcuni soggetti con DA si osservano altre condotte connesse all’ impulsività come la promiscuità sessuale, la cleptomania, comportamenti autolesivi o tentativi di suicidio.

Alla luce di quanto detto si evidenzia che alcuni tratti e modalità potrebbero compromettere il trattamento già di per sè difficile di questi pazienti. In particolare, il perfezionismo e l’ impulsività possono incidere nel trattamento di questi disturbi ostacolando l’alleanza terapeutica.

In conclusione

Partendo dalle ricerche presenti in letteratura che asseriscono che l’alessitimia, conseguenza deficitaria o strategia messa in atto rispetto a una gestione emotiva disregolata o disfunzionale, è una delle caratteristiche principali dei disturbi dell’alimentazione (Speranza, Loas, Wallier, et al., 2007) e che a elevati livelli di alessitimia corrispondono una significativa difficoltà nell’identificare le emozioni e i sentimenti, specialmente rabbia e stati emotivi negativi, e nell’esprimerli verbalmente (Schimdt, Jiwany, Treasure, 1993), potrebbe essere interessante orientare le future ricerche sia sullo studio della polarizzazione del pensiero, sia sullo studio dello stato emotivo dei pazienti con Binge Eating Disorder.

Qual è il ruolo dell’impulsività nel Binge Eating Disorder?