La riformulazione si inserisce all’interno di un setting interpersonale inteso come contesto di collaborazione reciproca tra terapeuta e paziente, dove la relazione terapeutica è lo strumento di esplorazione che permette di ricostruire e di comprendere i motivi del problema avvertito dal soggetto.
In questo articolo si farà riferimento in particolare al ‘qui e ora’, al modo in cui si manifestano gli aspetti connessi al problema emotivo del paziente negli scambi relazionali che si instaurano nel corso della seduta.
Infatti, è proprio nel contesto della relazione terapeutica che si dovrebbero creare le condizioni di coinvolgimento in grado di facilitare al paziente la comprensione del suo funzionamento emotivo.
La riformulazione del problema in Psicoterapia
La riformulazione è uno dei passaggi cardine del modello cognitivo post-razionalista.
La prima riformulazione consiste nel ridefinire il problema del paziente, poiché di frequente (almeno nella fase iniziale), i sintomi vengono percepiti da quest’ultimo come scollegati dal proprio modo di essere: in questo senso possono essere definiti ‘esterni’; viene quindi proposta una lettura più ‘interna’, cioè connessa agli specifici temi emotivi del soggetto, i quali se non adeguatamente riconosciuti possono risultare disturbanti (sintomo).
Nelle prime sedute, inoltre, il terapeuta dovrebbe cercare di individuare l’organizzazione di significato personale alla base della sintomatologia riferita dal soggetto così da avere un orientamento circa il modo più efficace per riformulare quest’ultima; inoltre, avere un’idea del ‘significato personale’ del paziente permette, fin da subito, di impostare la relazione terapeutica in un modo personalizzato e coerente con i suoi temi emotivi.
Per esemplificare in cosa consiste una prima riformulazione può essere utile una breve sintesi tratta da un caso clinico descritto da Guidano: Gregorio è un giovane commercialista che da alcuni mesi presenta delle ‘idee brutte’ – accompagnate da ruminazioni e ansia intensa – che riguardano gravi malattie che potrebbero colpire la moglie o il suocero e che assumono la forma di ‘presentimenti’. Si manifestano prevalentemente la sera quando si rilassa davanti alla TV e unicamente il riferirle alla moglie attenua la paura che i malanni immaginati possano verificarsi solo per il fatto di averli pensati. Il paziente precisa che queste idee sono assolutamente indipendenti da lui (sintomo ‘esterno’), in quanto considera sia la moglie che il suocero fra gli affetti più cari (Guidano, 1992).
Il terapeuta fa notare al paziente come dal suo racconto si possa desumere la presenza di emozioni intense e di stati d’animo articolati che precedono i ‘brutti pensieri’ (ipotesi sulla quale Gregorio concordava) e che avrebbero meritato di essere indagati meglio. Ciò viene condotto mettendo a fuoco (autosservazione) la sequenza di immagini, di emozioni e pensieri che si succedevano nei momenti critici (il momento in cui si presentavano le ‘idee brutte’) così da poter comprendere in che modo queste modulazioni emotive e immaginative potessero essere vissute in modo così perturbante da innescare ruminazioni e ansia/paura (riformulazione ‘interna’) (Guidano, 1992).
Come si evidenzia nell’esempio citato, attraverso la riformulazione si portano i pazienti a ‘guardare’ il disagio emotivo da una prospettiva diversa. Si tratta di un processo progressivo che si svolge lungo tutto il corso di una psicoterapia seguendo il filo conduttore dei temi che emergono via via che si conduce l’analisi del problema.
La relazione terapeutica come fonte di perturbazione emotiva
Nell’ambito del modello post razionalista la relazione terapeutica stessa viene utilizzata come fonte di perturbazione emotiva, come mostra Guidano nel descrivere i passaggi relazionali con un paziente alla continua ricerca di rassicurazioni circa la sua salute.
Le richieste di incoraggiamento avvenivano anche quando il paziente non era particolarmente preoccupato di stare male, essendo infatti finalizzate a verificare la capacità di protezione del terapeuta e la sua calma nel rispondere alle domande. In queste situazioni il terapeuta da una parte cercherà di non offrire troppe rassicurazioni, perché in questo modo potrebbe confermare una lettura esternalizzata in termini di sintomo fisico, e dall’altra non dovrebbe spazientirsi a causa dei ripetuti quesiti posti dal paziente, dato che questi ultimi costituiscono il suo modo di chiedere sostegno anche di tipo relazionale.
Il terapeuta deve trasformare le domande (di rassicurazione del paziente NdA) in parte del lavoro di ricostruzione terapeutico. Deve infatti ascoltare e dire: “Lei vuole che le dica se avrà un infarto ora che mancano dieci minuti alla fine della visita e lei sa che la stessa cosa è successa martedì scorso, dieci minuti prima della fine della visita, e anche in quell’occasione mi ha chiesto di rassicurarla sul fatto che non avrebbe avuto un infarto. Sembra che questa sia la sua maniera di congedarsi da me, il suo modo particolare di congedarsi da qualcuno di significativo. Sembra che lei voglia una rassicurazione da parte di una persona significativa e se ciò non avverrà non potrà andarsene”. Tutto questo si può trasformare in una fonte di perturbazione: il terapeuta deve prendere il contesto relazionale e restituirlo come una ricostruzione senza confermare né negare (Guidano, 2007).
Nel passaggio citato si può notare come venga sfruttato quanto accade nel contesto della seduta, per far osservare al paziente il suo modo specifico di avvertire il distacco all’interno di relazioni significative e come egli tenda a percepire gli stati emotivi e relazionali sotto forma di preoccupazione per la salute.
Perché l’intervento risulti veramente pertinente ed efficace è fondamentale che il terapeuta abbia un’adeguata conoscenza delle proprie dinamiche emotive e personali perché la riformulazione deve scaturire dall’osservazione delle regole di ‘funzionamento’ del paziente e non dall’effetto che il comportamento di quest’ultimo fa al terapeuta.
L’importanza di lavorare nel ‘qui e ora’ in terapia
Risulta altresì importante lavorare nel ‘qui e ora’ anche con i soggetti che presentano una sensibilità al giudizio, in quanto questa, naturalmente, potrebbe manifestarsi anche nel contesto terapeutico. Tale preoccupazione, se non viene evidenziata e riformulata, finirà con l’interferire con il lavoro terapeutico in quanto il paziente sentendosi a disagio nel parlare di sé potrà risultare vago nel raccontare episodi significativi e nel descrivere i sentimenti che prova.
Infatti, quando sono presenti i temi sopra descritti, l’attenzione del paziente di frequente è diretta a cercare di capire l’atteggiamento del terapeuta piuttosto che il contenuto di quanto emerge. Anche laddove la riformulazione /spiegazione proposta in terapia viene accettata dalla persona, il processo di comprensione e approfondimento può interrompersi (o essere discontinuo) perché subentrano temi di confronto/opposizione, il dubbio di avere compreso bene, il desiderio di compiacere il terapeuta; tutti aspetti che interferiscono con l’assimilazione di quanto si svolge nel corso della seduta.
In merito può essere utile un breve esempio. Un medico, affetto da ansia intensa nei contesti nei quali si sentiva sotto esame e messo alla prova, inizia la terapia “mettendo le mani avanti” perché spiega da subito che non crede alla sua efficacia. Sono anni che nei periodi in cui si sentiva sotto pressione assume ansiolitici. Ha deciso di fare un tentativo con la psicoterapia perché vorrebbe evitare di prendere i farmaci per tutta la vita. In prima seduta fornisco qualche informazione sul lavoro che potremmo fare e propongo un paio di incontri per inquadrare il problema così che lui stesso possa valutare se lo ritiene un percorso utile.
Fin da subito le riformulazioni circa il significato dell’ansia vengono condivise dal paziente e lo aiutano a capire le caratteristiche delle situazioni dove questa si manifesta consentendo quindi una lettura più ‘interna’ e una riflessione in merito alla scelta effettuata di assumere dei farmaci.
Già dopo i primi incontri, grazie a una maggiore consapevolezza degli stati emotivi, il paziente inizia ad esprimere un cambiamento di opinione circa la psicoterapia.
Tuttavia, avere acquisito fiducia nel terapeuta – e quindi nella terapia – piuttosto che facilitare il lavoro ha fatto sì che il paziente si sentisse più esposto al suo giudizio; notando il crescente disagio, l’attenzione è stata spostata a ricostruire cosa avvertiva durante i colloqui, spiegandogli che si trattava sempre di un contesto relazionale, seppure con caratteristiche peculiari, e quindi meritevole di essere indagato.
Grazie all’intervento mirato è emerso che il paziente si sentiva agitato nel raccontare alcune situazioni percepite come più critiche, perché avrebbero potuto influire negativamente sull’immagine che mi stavo formando di lui; situazione analoga a quella che si presentava in famiglia o in altri contesti significativi. Quindi la riformulazione iniziale è stata ampliata al contesto stesso della terapia.
Applicare la riformulazione al ‘qui e ora’ consente, quindi, di individuare le situazioni nelle quali il soggetto finisce per parlare non di quanto gli crea davvero disagio, ma solo di ciò che non lo espone a un potenziale giudizio critico da parte del terapeuta. In questo modo la resistenza stessa a parlare di sé viene riformulata e diventa più agevole affrontare il tema centrale, cioè la difficoltà che comporta sentirsi esposto al giudizio (reale o immaginato).
Pertanto, sfruttare la riformulazione nell’immediatezza della terapia – con le diverse le manifestazioni disagio psicologico – permette di lavorare sui passaggi critici che il paziente incontra nella situazione attuale e facilita il processo di ricostruzione dei vissuti emotivi in termini di significato personale, in quanto i dati sono presenti in quel momento; inoltre, aiuta a contenere eventuali fattori di ostacolo – per esempio relazionali – perché vengono riformulati all’interno del lavoro terapeutico e quindi sfruttati per la comprensione delle difficoltà avvertite dal paziente. Un’eventualità di questo tipo potrebbe essere rappresentata dai ritardi o dalle sedute annullate che, se inquadrati all’interno della struttura di personalità del paziente, possono diventare oggetto del lavoro in corso piuttosto che un elemento di disturbo.
Affrontare le modalità relazionali ricorrenti del paziente nell’immediato: l’importanza della relazione terapeutica nel ‘qui e ora’
Facendo riferimento al ‘qui e ora’ può essere utile citare Irvin D. Yalom, psichiatra, professore emerito della Stanford University e scrittore il quale pur non parlando di riformulazione ritiene che lavorare focalizzandosi su quanto accade in seduta risulti una delle fonti di materiale più rilevanti per la psicoterapia.
Yalom definisce il suo modello terapeutico ‘esistenziale’ e all’interno della sua prospettiva un passaggio essenziale consiste nell’incoraggiare i pazienti a individuare il ruolo che possono avere nel mantenere la situazione di disagio che vivono. Riconoscere questa dinamica è importante al fine di far cogliere alle persone che per apportare dei cambiamenti nella propria vita occorre spostare l’attenzione da ciò che accade nel contesto esterno a sé stessi.
A questo proposito nel libro ‘Il dono della terapia’, Yalom dedica ampio spazio a come lavorare nel ‘qui e ora’. In particolare fa riferimento all’utilità di cercare, all’interno della relazione psicoterapeutica, un equivalente del problema presentato all’inizio dal paziente e questo per almeno due motivi: il primo riguarda l’importanza dei rapporti interpersonali nella vita delle persone, per cui molti si avvicinano alla psicoterapia proprio a causa delle difficoltà a formare e mantenere relazioni durevoli e gratificanti. Il secondo, invece, fa riferimento alla terapia come microcosmo sociale dove presumibilmente le modalità relazionali del paziente si manifesteranno anche nel ‘qui e ora’ della relazione terapeutica.
Il qui e ora si riferisce agli avvenimenti immediati dell’ora di terapia, a ciò che sta accadendo qui (in questo studio, in questo rapporto, in questo spazio nel mezzo – lo spazio tra me e il paziente) e ora, in questa precisa ora. È sostanzialmente un approccio astorico e toglie enfasi al (ma non nega l’importanza del) passato storico del paziente o gli avvenimenti della sua vita esterna (Yalom, 2014).
Pertanto se un paziente riferisce una problematica relazionale come si può procedere?
Generalmente i terapeuti esplorano la situazione in profondità e cercano di aiutare il paziente a capire il suo ruolo nella transazione, di esplorare opzioni per comportamenti alternativi, di investigare motivazioni inconsce, di cercare di indovinare le motivazioni dell’altra persona oltreché eventuali schemi – cioè situazioni simili che il paziente ha creato nel passato. Questa strategia di lungo respiro ha i suoli limiti: non solo il lavoro è soggetto a essere intellettualizzato, ma fin troppo spesso si basa su dati non accurati forniti dal paziente (Yalom, 2014).
Se si individua un equivalente della dinamica disfunzionale nell’ambito della terapia secondo Yalom il lavoro diventa molto più immediato e accurato.
Tra gli esempi riporta il caso di una signora sessantenne, vedova, che si lamentava della difficoltà a stabilire una nuova relazione affettiva. Gli uomini che incontrava spesso svanivano senza darle alcuna spiegazione. Aveva fatto una crociera con l’ultimo dei suoi corteggiatori, Morris, che in quell’occasione si era lamentato di una serie di comportamenti della paziente come il suo tirare sui prezzi, saltare le code ecc.; rientrati dal viaggio il signore era sparito e non aveva neppure risposto alle telefonate e la paziente non riusciva a mettere in correlazione il suo atteggiamento con la reazione dell’altro.
Yalom racconta di non avere avuto difficoltà a immaginare come poteva essersi sentito Morris considerando che anche lui avvertiva fastidio per alcuni comportamenti della paziente e nutriva la fantasia che lei potesse decidere di interrompere la terapia.
Yalom valuta, quindi, che piuttosto che esplorare la relazione con il corteggiatore poteva risultare più proficuo concentrarsi su quanto accadeva in terapia. Infatti anche in questo contesto la paziente aveva messo in atto la sua modalità usuale trattando sulla parcella fino a strappare uno sconto, non perdendo occasione per fargli pesare il pagamento, richiedendo sempre ulteriore tempo oltre il termine dell’ora proponendo problemi che presentava come urgenti. Inoltre ogni volta che rimaneva insoddisfatta da quanto emerso nella seduta non mancava di fare rilevare quanto le costava. Grazie al lavoro svolto nell’ambito della relazione con Yalom, la paziente ha avuto modo di cogliere i motivi del suo comportamento e l’effetto che potevano fare all’altro, il tutto in diretta. Una maggiore comprensione degli effetti del suo comportamento sugli altri, farà sì, in questo caso, che in seguito la paziente chiamerà l’ex-corteggiatore per scusarsi.
L’esempio rende bene quanto in alcune occasioni lavorare nell’immediatezza possa essere più produttivo che ricostruire episodi esterni alla terapia.
Un altro caso descritto da Yalom, sempre nel ‘Il dono della terapia’, prende avvio da un episodio verificatosi nel suo studio: la rottura del chiavistello della zanzariera. Il terapeuta racconta come i pazienti avevano reagito in modo diverso tra loro. Alcuni non prestando attenzione, altri dando suggerimenti e, infine, una paziente, Nancy, cercando ogni volta di sistemarla lei stessa e per di più scusandosi come se lo avesse rotto lei. Yalom sfrutta l’opportunità per indagare la modalità relazionale della signora:
Y: «Nancy” dissi, “sono incuriosito dal fatto che lei si scusa con me. È come se la mia porta rotta, e la mia trascuratezza nel ripararla, fossero in qualche modo colpa sua».
N. : «Ha ragione. Lo so. Eppure continuo a farlo».
Y: «Ha qualche idea del perché?».
N.: «Penso che abbia a che fare con quanto lei è importante e quanto importante sia per me la terapia, e il voler essere sicura di non offenderla in alcun modo».
Y. : «Nancy, può provare ad indovinare come mi sento ogni volta che si scusa? ».
N.: «Probabilmente è una cosa irritante per lei» (Yalom, 2014).
Nel proseguire del dialogo la paziente riconosce che l’atteggiamento messo in evidenza dal terapeuta infastidisce anche il marito e altre persone. Yalom, pertanto, si avvale di quanto accade in seduta (l’equivalente) per far cogliere alla paziente come sforzandosi di essere gentile finisca in realtà per fare innervosire gli altri.
Le sedute successive, continua a raccontare Yalom, portano ad individuare un sentimento di rabbia verso le persone vicine, genitori, marito, figli e lui stesso. La paziente rivela a Yalom come la zanzariera rotta la innervosisse così come anche la scrivania disordinata. Emerge, inoltre, l’insofferenza di Nancy per la lentezza con cui stava procedendo la terapia. Da notare come Yalom non ha mistificato nel porre la domanda iniziale e non ha cercato di sminuire il problema, ha subito fatto riferimento alla propria trascuratezza per poi indagare l’effetto che faceva alla paziente.
Se Yalom non avesse colto l’opportunità del chiavistello e si fosse concentrato solo su quanto riportato in seduta forse avrebbe perso l’occasione di far emergere più chiaramente e velocemente la modalità della paziente di ‘coprire’ l’irritazione e la rabbia con un atteggiamento di gentilezza, che per questo risultava un po’ ‘forzata’.
Integrazione tra dati diretti e indiretti
Parlando di ‘qui e ora’ è importante ricordare la distinzione evidenziata da Guidano fra dati diretti (comportamento verbale e non verbale osservabili in seduta) e indiretti (resoconti di eventi avvenuti); entrambi devono essere utilizzati nel portare avanti l’esplorazione delle problematiche emotive.
Più precisamente i dati di osservazione indiretta riguardano il racconto, il resoconto del paziente che può essere riferito alla sua storia, al giorno prima o anche al giorno stesso, ecc. Mentre i dati di osservazione diretta fanno riferimento a quanto viene osservato dal terapeuta sia in merito ai racconti del paziente sia rispetto a come si comporta in terapia: la postura, la mimica, il tono di voce, gli atteggiamenti ecc.
Quando si lavora nel ‘qui e ora’ l’indagine parte dai dati diretti ma è sempre strettamente connessa con quelli indiretti perché il paziente entra nello studio del terapeuta con la sua storia personale e con le sue esperienze relazionali che finiranno per influenzare anche la costruzione del rapporto stesso; quindi i dati indiretti sono sempre presenti e vanno adeguatamente considerati.
Però, c’è sempre un rapporto preciso tra dati diretti e dati indiretti. Il primo punto che vale la pena di specificare è l’effetto che hanno i dati di osservazione diretta, ciò che accade adesso, su quello che il paziente vi riferisce, sui dati indiretti. Il secondo punto da osservare è quale influenza hanno i dati indiretti, ciò che viene raccontato, su ciò che accade adesso. È un’interazione reciproca… (Guidano, 2008).
Pertanto l’intervento nel ‘qui e ora’ deve essere inserito all’interno degli ingredienti emotivi ed esperienziali che concorrono a definire il modo in cui il paziente elabora il proprio vissuto personale.
In conclusione
Riassumendo quanto esposto: quando il contesto terapeutico lo permette può risultare conveniente e vantaggioso ai fini della psicoterapia sfruttare il contenuto della riformulazione nel ‘qui e ora’; per effettuare questo tipo di intervento occorre prestare attenzione a quando si presenta all’interno della relazione terapeutica un equivalente (usando il termine di Yalom) del problema riferito dal paziente.
In questo modo il processo di ricostruzione e comprensione delle dinamiche alla base del problema del paziente può essere più immediato. Inoltre all’interno di una buona ‘alleanza’ terapeutica il paziente può essere maggiormente recettivo a cogliere una riformulazione perché questa parte dall’osservazione di ciò che si verifica in un contesto dove sente l’altro (il terapeuta) affidabile e ‘dalla sua parte’.
