Secondo quanto riportato dall’ISTAT (Istat, 2017), nel 2016 in Italia tra le malattie o condizioni croniche più diffuse, ossia tra i problemi di salute di lunga durata e generalmente di lenta progressione, spiccavano al secondo posto, subito dopo l’ipertensione (17,4 per cento), malattie reumatiche quali l’artrosi e l’artrite (15,9 per cento).
L’artrosi e l’artrite appartengono al più ampio gruppo delle patologie reumatiche. Le malattie reumatiche sono una categoria di condizioni croniche che coinvolgono il sistema muscolo-scheletrico. Esse possono portare ad una perdita della produttività, ad un aumento dei costi per il servizio sanitario e ad una ridotta qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie (Chopra & Abdel-Nasser, 2008).
L’importanza di prestare una maggiore attenzione all’incremento della qualità di vita dei soggetti con disturbi muscolo-scheletrici è stata sottolineata, negli ultimi anni, dalla stessa Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Franco-Aguirre, Cardona-Tapias, & Cardona-Arias, 2017).
Ciò anche alla luce del fatto che i sintomi principali di queste malattie – la fatica ed il dolore – essendo per lo più non visibili (Geenen & Finset, 2012), vengono spesso mal riconosciuti e non compresi dalle altre persone (Cameron, Kool, Estevez-Lopez, Lopez-Chicheri & Geenen, 2018) e sottovalutati dai professionisti sanitari (Franco-Aguirre, Cardona-Tapias & Cardona-Arias, 2017). A volte, si assiste infatti ad un vero e proprio divario tra le misure più oggettive di gravità della malattia (ad esempio, la radiografia) e quello che i pazienti riportano circa il loro dolore e la loro disabilità (Finan et al., 2013; Wolfe et al., 2014).
Il dolore nelle malattie reumatiche: la componente psicologica
Il dolore, sintomo debilitante di malattie reumatiche come l’artrite reumatoide, la fibromialgia e la spondiloartrite, può essere influenzato da una serie di fattori, inclusi quelli psicologici (Hadjistavropoulos & Craig, 2004; Knotek & Knotkova, 2008; Linton, 2005; Simons, Elman & Borsook, 2014).
L’ansia, l’ipervigilanza e la catastrofizzazione hanno infatti dimostrato di avere un peso sulla percezione del dolore (Hollins et al. 2009; McDermid, Rollman & McCain, 1996; Ruscheweyh, Albers, Kreusch, Sommer & Marziniak, 2013; Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1970; Sullivan et al., 2001).
Un altro costrutto che sembrerebbe contribuire a configurare l’esperienza del dolore ed il modo in cui l’individuo la affronta è l’intolleranza dell’incertezza (Bélanger et al., 2017).
L’intolleranza dell’incertezza
Negli anni sono state proposte diverse definizioni di intolleranza dell’incertezza. Una delle più recenti risulta essere la seguente: “un’incapacità disposizionale da parte dell’individuo a tollerare una risposta avversiva innescata dall’assenza percepita di informazioni salienti, chiave, o sufficienti e sostenuta dalla percezione associata di incertezza” (Carleton, 2016b).
Come si evince dalle parole di Carleton (2016b), la caratteristica centrale dell’intolleranza dell’incertezza è la paura dell’ignoto (Carleton, 2016a; Carleton, Mulvogue, Thibodeau, McCabe, Antony & Asmundson, 2012), emozione condizionata probabilmente sia da predisposizioni individuali (ad esempio, il temperamento) che dall’apprendimento (Oglesby, Allan, & Schmidt, 2017).
L’intolleranza dell’incertezza deriva da un bias cognitivo che influenza il modo in cui un soggetto percepisce, interpreta e risponde a situazioni incerte o ambigue. Più specificatamente, tale costrutto psicologico fa riferimento alla tendenza a rispondere, a livello emotivo, cognitivo e comportamentale, a situazioni o eventi che sono incerti percependoli ed interpretandoli come negativi o minacciosi (Dugas, Schwartz & Francis, 2004).
L’ intolleranza dell’incertezza è stata descritta come un fattore di rischio per emozioni negative quali l’ansia, la preoccupazione ed il panico (Fischerauer, Talaei-Khoei, Vissers, Chen & Vranceanu, 2018).
Tuttavia, all’ incertezza non seguono necessariamente sempre reazioni spiacevoli. Secondo la teoria della gestione dell’incertezza (Brashers, 2001; Brashers, Neidig, Haas, Dobbs, Cardillo & Russell, 2000), quando l’ incertezza include la speranza, i soggetti desiderano rimanere incerti circa il problema ed evitare l’informazione. Quando invece l’ incertezza viene letta come una minaccia, si genera un’emozione di ansia legata all’esposizione all’informazione (Brashers, 2001). Ciò è proprio quello che succede agli individui con alta intolleranza dell’incertezza, i quali – lo ripetiamo – hanno la tendenza ad aspettarsi eventi negativi a partire da situazioni incerte (Dugas, Hedayati, Karavidas, Buhr, Francis & Phillips, 2005).
Intolleranza dell’incertezza e Piscopatologia
Benchè i primi lavori abbiano considerato l’intolleranza dell’incertezza esclusivamente come un elemento di vulnerabilità per il disturbo d’ansia generalizzato (Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998), le evidenze degli ultimi anni indicano che essa potrebbe essere importante per lo sviluppo ed il mantenimento di tutti i disturbi d’ansia (Carleton, 2012; Carleton et al., 2012; Mahoney & McEvoy, 2012a, 2012b; McEvoy & Mahoney, 2012).
Nonostante correli con elevati sintomi ansiosi (Oglesby, Allan, & Schmidt, 2017), l’intolleranza dell’incertezza pare essere fortunatamente malleabile ed un suo decremento si associa ad esiti positivi di trattamento. Ad esempio, in alcune evidenze, diminuzioni nell’intolleranza dell’incertezza hanno previsto miglioramenti nel disturbo ossessivo-compulsivo (Kyrios, Hordern & Fassnacht, 2015; Manos, Cahill, Wetterneck, Conelea, Ross & Riemann, 2010), nel disturbo d’ansia sociale, nell’ansia generalizzata e nella gravità del pensiero negativo ripetitivo (McEvoy & Erceg-Hurn, 2016).
L’intolleranza dell’incertezza nelle malattie reumatiche
Gli studi che esplorano il legame tra intolleranza dell’incertezza e percezione del dolore sono scarsi in letteratura (Bèlanger et al., 2017). Tuttavia, ricerche passate hanno dimostrato che persone intolleranti all’incertezza sono sia più ansiose (Nelson & Shankman, 2011) sia più attente a situazioni potenzialmente pericolose (Gole, Schäfer & Schienle, 2012), due predisposizioni che incrementano l’esperienza soggettiva del dolore (Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1970; Wiech, Ploner & Tracey, 2008).
Inoltre, uno studio recente (Bélanger et al., 2017) suggerisce che alti livelli di intolleranza dell’incertezza predicono un peggioramento nella percezione del dolore, quando il dolore è inaspettato.
Pertanto, se la ricerca futura confermerà l’associazione tra intolleranza dell’incertezza ed amplificazione del dolore, la variabile psicologica dell’intolleranza dell’incertezza potrà essere considerata uno dei possibili target di indagine e di intervento in persone con malattie reumatiche che soffrono di dolore cronico.
Nelle sindromi reumatologiche, le caratteristiche fisiopatologiche del dolore possono cambiare nel corso del tempo e quindi non essere facilmente prevedibili. Nell’artrite reumatoide, ad esempio, quando l’infiammazione colpisce inizialmente le articolazioni, il dolore è probabilmente nocicettivo, ovvero evocato dalla stimolazione dei recettori del dolore (nocicettori), attivati da danno o infiammazione ai tessuti. Tuttavia, esso diviene gradualmente centralizzato, ossia mantenuto principalmente dal sistema nervoso centrale, piuttosto che dal sistema nervoso periferico, nel momento in cui si diffonde nel corpo (Atzeni, Cazzola, Benucci, Di Franco, Salaffi & Sarzi-Puttini, 2011; Atzeni, Salli, Benucci, Di Franco, Alciati & Sarzi-Puttini, 2012).
Uno dei modi più immediati per identificare quei soggetti il cui dolore è per lunghi periodi di tempo sia nocicettivo che centralizzato consiste nel cercare clusters di sintomi somatici (ad esempio, fatica, dolore, problemi di memoria e disturbi del sonno) in co-morbilità (Goesling, Clauw & Hassett, 2013; Stisi et al., 2008). Questo perché i neurotrasmettitori ad azione centrale, presenti a livelli anomali, che plausibilmente rivestono un ruolo chiave nel causare il dolore (ad esempio, bassi livelli di norepinefrina, GABA o serotonina, ed alti livelli di glutammato o sostanza P), sono implicati anche nel controllare il sonno, l’umore e lo stato di vigilanza (Goesling, Clauw & Hassett, 2013).
Pertanto, in individui che sviluppano il dolore centralizzato non è inusuale osservare l’occorrenza di dolore in associazione con altri sintomi, mediati a livello centrale (Alciati et al., 2012; Goesling, Clauw & Hassett, 2013), che di frequente non rispondono alle terapie standard (Atzeni, Salli, Benucci, Di Franco, Alciati & Sarzi-Puttini, 2012; Stisi et al., 2008).
Per proporre un esempio, pazienti con osteoartrite al ginocchio, disturbo articolare diffuso soprattutto tra la popolazione over 50, provano spesso una fatica funzionalmente limitante (Atzeni, Salli, Benucci, Di Franco, Alciati & Sarzi-Puttini, 2012; Goesling, Clauw & Hassett, 2013) ed un dolore intenso non solo nell’articolazione del ginocchio e nelle strutture circostanti ma anche in zone non colpite direttamente dall’osteoartrite (Atzeni, Cazzola, Benucci, Di Franco, Salaffi & Sarzi-Puttini, 2011; Atzeni, Salli, Benucci, Di Franco, Alciati & Sarzi-Puttini, 2012).
Malattie reumatiche e gestione del dolore cronico
Nelle malattie reumatiche, il dolore cronico viene di frequente gestito in modo non appropriato (Cherubino, Sarzi-Puttini, Zuccaro & Labianca, 2012).
Un trattamento inadeguato del dolore cronico rischia di non consentire la partecipazione alle attività della vita quotidiana, di influenzare negativamente le capacità lavorative e di contribuire ad un elevato indice di ansia (Sarzi-Puttini, Atzeni & Salaffi, 2014), effettivamente riscontrato spesso nelle persone con condizioni croniche dolorose (Asmundson & Katz, 2009; Bair, Robinson, Katon & Kroenke, 2003; Edwards, Cahalan, Mensing, Smith & Haythornthwaite, 2011; McCracken & Vowles, 2014). Di conseguenza, un opportuno sollievo dal dolore, benché complesso, si rivela di fondamentale importanza.
Essendo un fenomeno influenzato da variabili biologiche, psicologiche e sociali, il dolore richiede, per essere trattato efficacemente, l’adozione di un approccio multidisciplinare che prenda in considerazione interventi farmacologici e non farmacologici basandosi sul tipo di disturbo, sulle caratteristiche del dolore stesso, sulle abilità psicologiche di coping e sullo stile di vita (Cunningham & Kashikar-Zuck, 2013; Sarzi-Puttini, Vellucci, Zuccaro, Cherubino, Labianca & Fornasari, 2012).
Tra le strategie non farmacologiche, la terapia cognitivo comportamentale, il biofeedback, la meditazione e la mindfulness, ed il rilassamento sono risultati essere in grado di aiutare i pazienti con dolore reumatico (Cazzola, Atzeni, Salaffi, Stisi, Cassisi & Sarzi-Puttini, 2010; Sarzi-Puttini, Buskila, Carrabba, Doria & Atzeni, 2008; Sarzi-Puttini, Vellucci, Zuccaro, Cherubino, Labianca & Fornasari, 2012).
Considerata la relazione – preliminare – tra intolleranza dell’incertezza ed aumento dell’esperienza soggettiva di dolore, un intervento che si ipotizza essere altrettanto utile è un training cognitivo mirato all’intolleranza dell’incertezza. Insieme ad altre tecniche, esso potrebbe servire a trattare e, se possibile, a prevenire gli aspetti centralizzati del dolore in quei pazienti affetti da malattie reumatiche che alla valutazione clinica risultano essere alti in intolleranza dell’incertezza.
Purtroppo, non esistono ancora markers clinici, di laboratorio o di neuroimaging capaci di stabilire perché in certi pazienti, a differenza di altri, il dolore rimane localizzato, senza diffondersi (Warren, Langenberg & Clauw, 2013), e perché (e quando) il dolore localizzato in una specifica articolazione o zona del corpo si trasforma in cronico e diffuso (Sarzi-Puttini, Atzeni & Salaffi, 2014).
Data questa incertezza relativa al timing, all’intensità ed alla localizzazione del dolore, i pazienti reumatologici con il bias dell’intolleranza dell’incertezza possono essere più a rischio – per via del legame preliminare tra intolleranza dell’incertezza e peggioramento dell’esperienza soggettiva di dolore – di sviluppare un dolore cronico. Il dolore cronico, a sua volta, può contribuire ad innalzare il livello dei sintomi ansiosi che possono intensificare ulteriormente la percezione del dolore (Edwards, Dworkin, Sullivan, Turk & Wasan, 2016), in un vero e proprio circolo vizioso.
Di conseguenza, individui affetti da malattie reumatiche con il fattore di vulnerabilità psicologica dell’intolleranza dell’incertezza potrebbero – in via ipotetica – beneficiare di un breve training cognitivo orientato a facilitare interpretazioni neutre/non minacciose delle sensazioni dolorose provenienti dal danno nocicettivo periferico. Questo tipo di intervento, anche se testato finora solo su un campione di 79 studenti di psicologia, sembra promettente: è riuscito a ridurre in modo significativo l’intolleranza dell’incertezza (Oglesby, Allan & Schmidt, 2017).
