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Le difficoltà cognitive nelle persone con Disturbo Bipolare: il possibile legame a lungo termine con la demenza

Il disturbo bipolare, nelle sue diverse tipologie identificate dal DSM-5, è uno dei disturbi dell'umore più gravi. In questo articolo si passano in rassegna gli studi che hanno analizzato le difficoltà cognitive precoci e quelli che stanno cercando di capire se e quale legame ci sia tra DB e sviluppo di demenza

ID Articolo: 156298 - Pubblicato il: 01 agosto 2018
Le difficoltà cognitive nelle persone con Disturbo Bipolare: il possibile legame a lungo termine con la demenza
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I disturbi dell’umore comprendono un ampio gruppo di condizioni psicopatologiche il cui quadro clinico è dominato non solo da un’alterazione del tono affettivo ma anche da sintomi psicomotori, cognitivi e neurovegetativi, per giungere, in rare occasioni, a manifestazioni psicotiche.

Roberta Sciore – OPEN SCHOOL, Studi Cognitivi San Benedetto del Tronto

 

Nello spettro diagnostico della sintomatologia umorale sopra menzionata, individuiamo il Disturbo Bipolare che si differenzia dalle sindromi unipolari per la presenza della polarità maniacale oltre a quella depressiva.

Disturbo bipolare (DB): classificazione del DSM-5

Nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) il Disturbo Bipolare, che per la prima volta si presenta distinto dalle sindromi depressive, viene articolato in diverse possibilità diagnostiche:

  • il Disturbo Bipolare I
  • il Disturbo Bipolare II
  • il disturbo ciclotimico
  • il Disturbo Bipolare e disturbi correlati ad altre sostanze e farmaci
  • il Disturbo Bipolare dovuto ad altra condizione medica e a disturbi correlati con o senza altra specificazione.

Messaggio pubblicitario I criteri per il Disturbo Bipolare I rappresentano la versione moderna del disturbo maniaco-depressivo. Essi prevedono la presenza di almeno un episodio maniacale della durata di una settimana, sufficientemente grave da compromettere la funzionalità quotidiana ed avere cinque o più sintomi di tipo depressivo per almeno due settimane. La maniacalità è solitamente caratterizzata da un umore anormale ed elevato, espanso o irritabile e da un aumento persistente dell’energia e dell’attività per la maggior parte della giornata. La persona, durante questo periodo, può impegnarsi in molteplici e nuovi progetti, avere un’autostima ipertrofica insieme a deliri di grandezza, necessitare di un ridotto bisogno di sonno e/o di alimentazione e l’eloquio può essere rapido e prevaricante.

Il Disturbo Bipolare II invece è caratterizzato da un decorso clinico con ricorrenti circostanze di alterazione dell’umore che consistono in uno o più episodi depressivi maggiori della durata minima di due settimane ed almeno un episodio ipomaniacale della durata di quattro giorni. L’ipomania non deve risultare sufficiente per compromettere il funzionamento sociale e lavorativo della persona. Tuttavia, quando si propende per una diagnosi di tipo II, non si deve pensare ad un disturbo “più lieve”, in quanto tale diagnosi comporta per la persona un’importante e pervasiva depressione spesso causa di ritiro e di necessità di assistenza.

Disturbo bipolare: difficoltà cognitive

Indipendentemente dalla tipizzazione, il Disturbo Bipolare (DB) si associa ad una significativa riduzione dell’aspettativa di vita e della sua qualità in termini di compromissione funzionale e sociale (Rise et al., 2016). In tale prospettiva, i disturbi cognitivi presenti in tale sindrome sono una delle espressioni fenomeniche del Disturbo Bipolare con maggior impatto sull’outcome funzionale. Il pattern di compromissione cognitiva in questo disturbo è analogo, anche se meno grave, a quello che si riscontra nella schizofrenia. Nel Disturbo Bipolare riscontriamo, nella valutazione testistica neuropsicologica, un’eterogeneità di sottogruppi con livelli di funzionamento cognitivo molto differenti, in un continuum che va da elevate performance (alto funzionamento) a situazioni di compromissione molto severe. Nella pratica clinica, trovarsi di fronte ai deficit cognitivi nei pazienti bipolari è molto frequente, non solo negli episodi critici, ma anche nelle fasi intercritiche. Tali difficoltà sono spesso presenti nei soggetti con un’acuita vulnerabilità genetica e nei familiari in cui il disturbo non si è espresso. In letteratura, è possibile rintracciare un grande numero di lavori in cui è stato possibile identificare tali deficit nei pazienti con Disturbo Bipolare mediante test neuropsicologici (Bourne et al., 2013, Kurtz e Gerraty, 2009; Robinson et al., 2006). Le disfunzioni cognitive riscontrate con maggior frequenza riguardano domini quali: la memoria, l’attenzione, le funzioni esecutive, la velocità di elaborazione e il problem solving. Queste diminuite potenzialità hanno un impatto molto importante per la persona sul funzionamento globale, lavorativo e socio-relazionale. I problemi cognitivi sono già presenti prima e all’esordio del disturbo bipolare, ma spesso incrementano con il decorso della patologia, soprattutto se non trattata, per diverse cause quali: effetti neurotossici degli episodi affettivi, progressivo aumento dell’età, terapie farmacologiche ed abuso di alcool e droga come tentativi di automedicamento. Il profilo neuro-cognitivo è inoltre influenzato dalla storia clinica del paziente: sintomi psicotici presenti in anamnesi, sommatoria degli episodi affettivi critici e durata della malattia e precocità dell’esordio.

Disturbo bipolare: le ultime ricerche

Un numero esiguo di ricercatori si è interessato invece all’individuazione di differenze nei profili cognitivi tra persone con diagnosi di Disturbo Bipolare I e persone con diagnosi di Disturbo Bipolare II. Le conclusioni che possiamo trarre da questa scarsità di studi portano ad affermare che i pazienti con Disturbo Bipolare II hanno deficit cognitivi simili, ma meno pervasivi di quelli con Disturbo Bipolare I (Bora et al., 2011). Nel dettaglio, tali differenze di potenzialità sono state riscontrate per le seguenti abilità: la memoria verbale, la memoria visuo-spaziale, la velocità di elaborazione e le misure di valutazione complessiva del funzionamento cognitivo.

I dati non hanno invece documentato discrepanze significative tra le due categorie diagnostiche per attenzione, memoria di lavoro e funzioni esecutive (shifting ed inibizione). Tali diversità potrebbero essere spiegate sicuramente facendo appello alla dissimile gravità e pervasività della malattia, ma anche e soprattutto agli effetti dei farmaci antipsicotici che sono più comunemente prescritti per il Disturbo Bipolare I rispetto al Disturbo Bipolare II. Le conseguenze neurotossiche di tale categoria farmacologica per la memoria verbale e la velocità di elaborazione sono infatti note in letteratura (Balanzá-Martínez et al., 2010). Sebbene sia i sintomi depressivi che quelli maniacali correlino con una performance più bassa nei test cognitivi (Kurtz e Gerraty, 2009) e nel funzionamento misurato mediante strumenti self report (Peters et al., 2014), resta molto importante valutare la possibilità che tali deficit permangano anche dopo la remissione e in che termini, se a breve e a lungo termine ma anche se questi rappresentino una possibile vulnerabilità rispetto al decadimento cognitivo.

La metanalisi di Kurtz e Gerraty del 2009 suggerisce come le persone con Disturbo Bipolare trattati e stabilizzati, comparati con soggetti sani, hanno difficoltà maggiori nella memoria verbale e non verbale, nell’attenzione e nella memoria di lavoro. Una più recente meta-analisi (Bourne et al., 2013) ha confermato i medesimi pattern, supportando l’ipotesi che tali difficoltà permangano anche dopo la compensazione dei sintomi. In linea con tali evidenze, gli studi longitudinali documentano come la fluttuazione sintomatologica non sembra spiegare tali deficit cognitivi. In una di queste ricerche, le persone che sono state ritestate con le medesime prove mostravano, nonostante l’alternanza delle polarità maniacali e depressive, lo stesso pattern cognitivo per l’attenzione e la velocità di elaborazione; al contrario delle difficoltà per la fluenza verbale che erano maggiori quando i sintomi depressivi erano presenti (Chaves et al., 2011). Alle medesime conclusioni sono arrivati gli studi di Szmulewicz et al., 2015 e di Santos et al., 2014: i deficit della cognizione, seppur in un quadro di estrema soggettività, persistono nelle persone con diagnosi di Disturbo Bipolare anche a distanza di tempo, quando i sintomi sono in remissione grazie alla compensazione farmacologica e al supporto psicoterapeutico e psicoeducazionale. Inoltre, le difficoltà cognitive possono essere un’utile cartina di tornasole, quando si vuole fare prevenzione ed identificare i possibili soggetti a rischio.

Disturbo bipolare e diagnosi precoce

È ben noto in letteratura come il modello attualmente considerato valido di spiegazione eziologica dei disturbi psicopatologici sia quello vulnerabilità-stress. Avere quindi l’opportunità di individuare i soggetti a rischio di bipolarismo in cui sono presenti prima dell’esordio umorale aspetti anomali nella cognizione permetterebbe ai professionisti della salute mentale, ma anche e soprattutto alle famiglie, di poter intervenire provando a “mettere in sicurezza” il bambino o l’adolescente a rischio. I risultati di più ricerche indicano come i deficit cognitivi possono essere osservati già nelle prime fasi di vita, in figli bambini o adolescenti di persone con Disturbo Bipolare, anche se tali difficoltà non sono così gravi come quelli riscontrati nella schizofrenia (Olivet et al., 2013). In uno studio, le performance nelle funzioni esecutive, valutate mediante il Wisconsin Card Sort Task (Berg, 1948), risultavano più scadenti in figli di madri con Disturbo Bipolare che in quelli che avevano madri con disturbo Depressivo Maggiore (KlimesDougan et al., 2006). Tali differenze erano inoltre state individuate per l’indice di funzionamento globale (QI) e a lungo termine. In un secondo studio (Maziade et al., 2009), i ricercatori si sono concentrati su 45 adolescenti a rischio Disturbo Bipolare o schizofrenia, identificato dalla presenza di almeno un membro della famiglia di primo grado con tale diagnosi. I 23 figli di famiglie bipolari hanno dimostrato performance significativamente inferiori per: funzioni esecutive, problem solving, memoria verbale, memoria visuo-spazile. Nel dettaglio, un deficit specifico per l’inibizione cognitiva è stato riscontrato nei ragazzi che avevano un parente con Disturbo Bipolare I.

In breve, più studi indicano come un’ampia gamma di domini cognitivi sono compromessi anche in tenera età se si ha familiarità con il Disturbo Bipolare. Di norma però emerge che un profilo di maggiore rischio è rappresentato da coloro che da giovanissimi fanno maggiore fatica nel controllo dell’inibizione e dell’impulsività. Tali deficit risultano infatti essere indicatori di un robusto rischio di maniacalità. Se vi sono tutte queste evidenze che individuano deficit cognitivi, definiti nelle persone con Disturbo Bipolare prima dell’esordio, alla comparsa dei sintomi e durante la stabilizzazione, è forse importante chiedersi se il Disturbo Bipolare possa rappresentare un fattore di vulnerabilità per la demenza. Considerando la variabile dell’età, a lungo termine la frontiera tra disturbi dell’umore e demenza è molto incerta sul piano fisiopatologico, neurobiologico e di accertamento diagnostico.

Disturbo bipolare e difficoltà cognitive: evoluzione

L’esperienza clinica riporta come percentuali molto elevate, circa il 40%, di persone con diagnosi di disturbo bipolare, evolvono poi in forme di deterioramento cognitivo significative. I meccanismi che mediano questo viraggio sono molteplici, alcuni ancora poco trasparenti, e possono essere così sintetizzati: dalle ipotesi di anomalie genetiche comuni, agli effetti neurotossici degli episodi emotivi forti, l’utilizzo massivo di psicofarmaci, l’alterato metabolismo spesso scompensato e poi ricompensato chimicamente nelle diverse ciclicità sintomatologiche e l’utilizzo di alcool e droghe come modalità di auto-medicamento. Soprattutto se si considera la polarità negativa, e se ci riferiamo alla popolazione anziana, risulta spesso molto complesso distinguere la compromissione cognitiva da aspetti depressivi associati a demenza, soprattutto nelle fasi iniziali. La depressione può rappresentare il primo sintomo della demenza prima che si presentino in modo vistoso i disturbi neurologici e cognitivi, oppure questa può comparire contestualmente o successivamente ad essi. In generale, tra depressione e demenza vi è un rapporto bidirezionale. Infatti, il deterioramento cognitivo, soprattutto nelle fasi iniziali in cui la persona è consapevole dei primi fallimenti funzionali, può far precipitare o rendere più pervasivo un disturbo dell’umore; così come l’umore alterato in maniera importante può determinare la presenza di deficit cognitivi, come discusso prima. Ad ogni modo, la depressione in sé può essere causa di modificazioni cognitive tali da “mimare” una demenza (si parla in questo caso di pseudodemenza); così come un danno strutturale ed organico può simulare sintomi umorali quali l’ipomania o il rallentamento.

Disturbo bipolare e demenza

Messaggio pubblicitario NETWORK CLINICA In letteratura, sono numerosi gli studi scientifici che si sono interessati alla correlazione tra Disturbo Depressivo Maggiore e demenza e all’individuazione della diagnosi long-life di Disturbo Bipolare come fattore di rischio per il deterioramento cognitivo (Kessing et al., 2003; Wu et al., 2013). Quest’ultima evidenza non è stata tuttavia spesso valutata negli esiti a lungo termine mediante l’utilizzo di disegni di ricerca longitudinali (Aprahaman et al., 2014).

La conferma di un legame a lungo termine tra Disturbo Bipolare e demenza favorisce l’ipotesi della “neuroprogressione” per cui la demenza viene vista come la conseguenza finale di profili diversi di psicopatologie con danno cerebrale. La prima ed ampia meta-analisi che si è occupata di analizzare le evidenze che riportano il rischio acuito di demenza nelle persone con storia clinica di Disturbo Bipolare è quella di Diniz et al., 2017. Questi ricercatori (che hanno incluso nella meta analisi 6 studi di settore, con un campione complessivo di 3026 persone con Disturbo Bipolare) hanno scoperto che avere avuto nel corso della vita una diagnosi di Disturbo Bipolare aumentava significativamente il rischio di demenza da anziani. Questa review supporta con solide evidenze che i disturbi dell’umore in genere e non solo il Disturbo Depressivo Maggiore sono associati ad un rischio acuito rispetto alla popolazione di decadimento cognitivo (Diniz et al. 2013; Ownby et al., 2006).

Tale relazione è presente negli studi condotti in diverse parti del mondo e considerati nella meta-analisi e supportano quindi l’idea che tale associazione sia indipendente dagli aspetti culturali e dalle linee di trattamento contesto-specifiche. Sempre l’analisi di Diniz et al., del 2017 riporta un rischio maggiore di demenza per le persone con diagnosi di Disturbo Bipolare rispetto a coloro che hanno ricevuto una diagnosi di Disturbo Depressivo (con stime di rischio che vanno da 1,65 a 2,0). Questo dato solleva l’ipotesi che potrebbero esserci mediatori diversi a seconda della presenza di una sola polarità umorale o meno. I pazienti con Disturbo Bipolare, che vivono quindi nella loro vita esperienze maniacali o ipomaniacali, esperienze queste con basi neurobiologiche peculiari, possono avere propri fattori di rischio che si sommano a quelle solitamente collegate con la depressione. Il Disturbo Bipolare è infatti una malattia grave, con comune comorbilità con problemi medici quali obesità, diabete ed apnee del sonno e con un più alto rischio di condotte teratogene per la salute come esercizio fisico compulsivo, comportamento sessuale a rischio, diete estreme, tabagismo e tossicodipendenze. Tutti questi fattori risultano essere molto lesivi per la salute del nostro cervello. Possono abbassare infatti quella “riserva cognitiva” che il nostro sistema nervoso centrale possiede per provare a fronteggiare il decadimento cognitivo (Hunt et al., 2016; Gildengers et al., 2012).

Anche i fattori intrinseci del Disturbo Bipolare ed in particolare la suscettibilità bio-genetica possono rendere le persone maggiormente vulnerabili ai cambiamenti cerebrali e ai mutamenti cognitivi comuni negli anziani sani, ma che diventano clinicamente significativi negli individui con storia di Disturbo Bipolare (Sullivan et al., 2012). Un altro aspetto da considerare è che le persone con Disturbo Bipolare hanno un rischio di morte aumentato, rispetto alla popolazione di riferimento, per condizioni mediche o per suicidio (Schaffer et al., 2015; Weiner et al., 2011). Le persone che hanno tentato il suicidio, i così detti “sopravvissuti”, hanno un maggiore rischio di ricevere una diagnosi di demenza da anziani così come riportato da Bredemeimer et al., 2015 e Richard-Devantoy et al., 2015. Tutte queste evidenze mostrano come la relazione tra disturbi dell’umore (Disturbo Depressivo Maggiore e Disturbo Bipolare) e demenza sia estremamente complessa. L’interazione tra sintomi dell’umore, deficit cognitivi e le conseguenti limitazioni quotidiane hanno un forte impatto nella qualità di vita della persona, ma anche nel caregiver, ossia nel familiare che se ne prende cura.

Disturbo bipolare e approccio di cura

Le disfunzioni cognitive sono una caratteristica comune dei Disturbo Bipolare e ne influenzano l’outcome sociale e funzionale, da giovani così come da anziani. Il trattamento dei deficit cognitivi dovrebbe essere uno degli obiettivi chiave, target della strategia globale di trattamento. Questa modalità d’intervento precoce sugli aspetti neuropsicologi può essere una prima strategia d’intervento per provare a moderare la correlazione tra il disturbo dell’umore e la demenza. Nella pratica clinica vi è una generale mancanza di valutazione delle funzioni cognitive. Le buone prassi nella prevenzione della demenza in una popolazione peculiare quale quella dei soggetti con Disturbo Bipolare dovrebbe prevedere: un buon assessment cognitivo che si ripeta ciclicamente nei vari momenti della vita della persona; l’individuazione di adeguate strategie di cura che vadano oltre il consueto trattamento terapeutico-riabilitativo; l’azione mirata sui fattori di rischio per il deterioramento cognitivo (polifarmacoterapia, disturbi metabolici, abuso di sostanze). Il Disturbo Bipolare è una patologia complessa e complicata e necessita pertanto di una équipe multidiscplinare che affianchi lo psichiatra e che preveda: lo psicologo psicoterapeuta, il neuropsicologo, il cardiologo, il diabetologo e il nutrizionista. Oltre che ad una collaborazione con i neurologi o i geriatri, lì dove la compromissione cognitiva assuma rilevanza clinica significativa. L’intervento per le persone con Disturbo Bipolare che vuole considerare importanti il trattamento dei deficit cognitivi deve inoltre prevedere: una diagnosi precoce, una buona aderenza al piano farmacologico con terapia stabilizzante dell’umore life-time, l’utilizzo di psicofarmaci che abbiamo un minore impatto sulla cognizione, gli interventi psicoeducazionali (individuali, di gruppo e familiari), il supporto psicologico alla persona, le modificazioni ad hoc sullo stile di vita, un eventuale programma di trattamento per le dipendenze se presenti e moduli specifici di potenziamento e trattamento delle abilità cognitive. Questi ultimi prevedono: la prescrizione di inibitori dell’acetilcolinesterasi (galantamina) ed integratori vitaminici (DHA, omega3, vitamina D), l’utilizzo della Cognitive Remediation, intesa come insieme di tecniche e strategie per superare le difficoltà cognitive nella vita quotidiana e il Functional Remediation come programma di apprendimento che si focalizza sulla metacognizione e sulle abilità sociali (Miskowiak et al., 2016). Nel complesso, un approccio finalizzato alla valutazione, alla compensazione e al potenziamento delle abilità cognitive nelle persone con Disturbo Bipolare può offrire la possibilità non solo di limitare gli effetti negativi che i deficit cognitivi hanno ad oggi sulla qualità di vita del soggetto, ma anche essere una potente arma di prevenzione a lungo termine per la probabile demenza futura.

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