Rispondo al sistematico intervento di Ruggiero, Sassaroli e Caselli su State of Mind del 24 luglio 2017 La relazione terapeutica è pervasiva ma non risolutiva. Due argomentazioni contro la centralità della relazione: i “fattori comuni” e il “paziente difficile”. Esso intendeva fare il punto sul ruolo della relazione nel processo terapeutico.
Silvio Lenzi – Direttore Scuola Bolognese di Psicoterapia Cognitiva – Sinesis Centro per la ricerca in scienze e terapie cognitive
Venivano presi in esame due aspetti principali: da un lato la natura variegata e complessa, ma solo saltuariamente decisiva, degli interventi relazionali (gli 11 interventi di area relazionale della Comprehensive Psychotherapeutic Interventions Rating Scale, CPIRS, Trijsburg et al., 2002); dall’altro la specificità dell’intervento col paziente difficile, che pure non si esaurisce negli aspetti relazionali stando alla disamina fornita di alcune terapie manualizzate per i Disturbi di Personalità: Mentalization Based Therapy (MBT, Bateman e Fonagy, 2006), Dialectical Behavior Therapy (DBT, Linehan, 1987), Schema Therapy (ST, Young, Klosko e Weishaar, 2003) e Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI; Dimaggio, Semerari, Carcione, Nicolò, & Procacci, 2007).
In quello scritto si andava a mio parere di fatto a evidenziare, e a sanzionare, una sorta di deriva generale degli stili terapeutici “cognitivisti” che tendono – nel tempo aggiungerei io- a perdere di vista la specificità e articolazione della metodologia esplicita e della tecnica, evidentemente a favore della cosiddetta componente relazionale, col rischio eclettico di appiattire e uniformare.
Ad esempio e ulteriore declinazione di questa tendenza era stata citata la soverchiante attenzione dedicata alla componente traumatica della psicopatologia e della patogenesi. In queste argomentazioni però i nostri autori andavano incontro a una sorta di shunt argomentativo, perdendo un po’ di vista la distinzione dei piani teorico e applicato, ovvero dei modelli clinici e psicopatologici da una parte e di teoria della tecnica e valutazione dell’efficacia dall’altro. Infatti non si può non constatare che gran parte degli interventi per il trattamento del trauma e della psicopatologia traumatica, considerata trasversale e ubiquitaria, sembrano proporre procedure decisamente tecniche, come ad esempio quelle della galassia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, Shapiro, 2001) o anche della NET (Terapia dell’Esposizione Narrativa, Schauer, Neuer, Elbert, 2014).
Ma su come tentare di destreggiarsi tra questi livelli molteplici di argomentazione e discussione tornerò alla fine. Per ora insisto sul tema principale.
Anche l’attuale iniziativa di Sassaroli, Caselli e Ruggiero appare in linea con un ben preciso posizionamento generale. Infatti il “gloss” (the covert or overt purpose) del loro recente articolo comparso su State of Mind: Limiti e utilità della classificazione bottom up e top down si mostra chiaramente nella figura sottostante al titolo. Due frecce: una rossa diretta verso l’alto e una verde, diretta verso il basso, come monito alla pratica e allo sviluppo delle procedure nell’approccio cognitivista: freccia rossa cioè stop a quelle bottom up (associate a una prospettiva più relazionale) e via libera invece a quelle top down (associate ad un approccio più francamente cognitivista di “seconda ondata”, per etichettarlo alla Dimaggio).
Evidentemente le sfaccettature di una posizione “ideologica” e di intenti di questo tipo sono numerose e le implicazioni ancora di più variegate e su più piani. Basti pensare a quella di fondamentale importanza sulle linee guida, la loro redazione e il loro rispetto, evocata da Francesco Mancini – anche se mi verrebbe da dire la good practice e i rischi legali non coincidono linearmente con il rispetto di una linea guida.
Per questo il dibattito sembra crescere esponenzialmente risultando a volte difficile da seguire o confondente rispetto ai piani e ai contenuti. Per una sorta di moltiplicazione delle prospettive e non solo a motivo delle affermazioni retoriche e “ideologico divulgative”, che quasi per statuto non rendono giustizia al merito della materia su cui si esprimono e costringono i diretti interessati a reagire puntualizzando le proprie posizioni e dando vita ad un climax di argomentazioni di rimessa.
A questo punto anche per auto-chiarirmi alcune mie posizioni o per lo meno per consolidare le mie priorità, vorrei provare a mettere a fuoco alcuni punti che mi sembrano fondamentali di fronte alle provocazioni poste dalle tesi del gruppo Sassaroli, le quali, piaccia o no, vanno a evidenziare alcuni aspetti critici dei trend attuali della area cognitiva e cognitivo-comportamentale.
I. Etica della ricerca e posizione del terapeuta
Innanzitutto per quanto mi riguarda non va mai dimenticata la priorità espressa da Giancarlo Dimaggio (comunicazione in mailing list SITCC, 18 marzo 2018):
“Mi interessa capire quali sono i fattori efficaci di trattamento e applicarli, perché fare il bene del paziente non significa fare ciò che si sa fare bene e per il quale si è stati formati, ma imparare a fare quello che fa il bene del paziente”.
Anche se a Dimaggio non sfuggirà che non è che il terapeuta agisca sempre direttamente a favore di un fattore efficace, con una specifica iniziativa (magari in linea con un protocollo per un disturbo che giustamente è stato diagnosticato, ma che non esaurisce certo la domanda del paziente e i possibili obiettivi terapeutici legati alla situazione del momento), ma piuttosto nell’articolazione d’insieme dell’intervento che spesso risulta più ricco che non la somma delle sue parti e che deve essere impostato alla luce di diversi fattori e variabili.
Ma al di là delle probabilmente scontate precisazioni e distinzioni non si può che partire dal fatto di essere aperti, evitando –per lo meno nella pratica – il rigore del modello alla domanda espressa dal paziente e all’impegno a risolverla nel modo più efficace ed efficiente possibile (“l’impegno a far star bene il paziente”).
Certo questa priorità va dialetticamente confrontata col fatto che – accanto agli ideali proponimenti espressi da Camilla Marzocchi (comunicazione in mailing list del 16 marzo 2018) di vagliare tutte le tecniche disponibili per la soluzione di un problema- occorre necessariamente acquisire flessibilità e destrezza nella attuazione di una metodologia di base, secondo quanto enunciato ad esempio anche da Christopher Fairnburn, nella sua CBT-E per i Disturbi Alimentari: il principio di parsimonia ovvero fare poche cose ma bene (per lo meno in riferimento ad un nucleo centrale trans-diagnostico della procedura). E non ricorrere indiscriminatamente all’aggiunta di tante altre tecniche e procedure che possono risultare dispersive e fuorvianti. Ma anche qui occorre discernimento e stare attenti a non esagerare, altrimenti potremmo cadere in una deriva conservatrice come quella di Jon Allen (2012, Restoring Mentalizing. Treating Trauma With Plain Old Therapy, pag. 166) che propone il ritorno alla Plain Old Therapy di fronte all’evidenza che il terapeuta non può padroneggiare un numero sempre crescente di trattamenti e tecniche specialistici.
O forse questa strada è percorribile? Magari quello a cui Sassaroli, Ruggiero e Caselli richiamano potrebbe essere una sorta di equivalente cognitivista della terapia dialogica aggiornata (cioè letta alla luce dei recenti sviluppi teorici sulla metacognizione / mentalizzazione e più in generali sul funzionamento emotivo interpersonale), una sorta di elaborazione della conoscenza personale legata alla consapevole declinazione delle strategie di auto-osservazione e ristrutturazione della cognition, aggiornata ovvero riportata evoluzionisticamente alle sue molteplici componenti strutturali e funzionali. Non lo so. Confesso che nella mia testa questo orizzonte campeggia e talora non mi sembra così lontano da trovare una sua configurazione teorica e applicata scientificamente condivisibile e aggiornata allo stato dell’arte delle standardizzazioni metodologiche. Su questo possibile asse portante integrato delle metodologie cognitive torno più avanti. Per chi avrà la resistenza di esserci.
II. La distinzione tra mappa e territorio
Il riferimento a una procedura di base caratteristica di un approccio psicoterapico mi richiama una seconda priorità -che è sì una petitio principii, ma a mio modo di vedere decisiva. Si tratta della necessità di tener presente nel proprio ragionare teorico e clinico la distinzione tra mappa e territorio, specie quando si parla dell’antinomia tra tecniche e relazione o tra processi bottom-up e top down. Mi spiego meglio: nel formulare o discutere di una metodologia terapeutica evidentemente ne descriverò solo alcuni aspetti, senza potere esaurire tutte le componenti implicate sia nel suo realizzarsi fattuale, sia nei processi cerebrali e mentali di coloro che la realizzano. Le antinomie in questione sono sicuramente presenti nella mappa di chi teorizza ma non allo stesso modo nel territorio. E quindi i giudizi e le speculazioni in merito ai diversi approcci riguarderanno le teorie dei terapeuti e non la sostanza dell’interazione psicoterapeutica – e quindi il giudizio globale su una metodologia.
Inevitabilmente, come in molti hanno già sottolineato, quando si interagisce in seduta, ad esempio in una conversazione che ha per tema il parlare di sé, o con aspetti legati ad altri formati interattivi – come quello della esercitazione con una tecnica immaginativa -, si coinvolgono inevitabilmente sia livelli di procedura che relazionali. E per comprendere validamente il processo terapeutico credo occorra tenere presenti tutte le caratteristiche di una conversazione terapeutica, quelle più immediate e procedurali da un lato e quelle più riflessive e semantiche dall’altro.
Per farmi capire anche un po’ bottom up attraverso le immagini, proporrei qui due figure per illustrare il doppio livello dei fenomeni della conversazione che invece vengono considerati come antitetici o escludentisi: una è la classica di Antonio Semerari sui processi metacognitivi attivati nella relazione terapeutica, l’altra si riferisce alla sintonizzazione interattiva propria di ogni conversazione (vedi le ricerche di Conversation Analysis ad es. Hutchby & Wooffitt, 1998; Perakyla et al. 2008) e ai processi anche intrapsichici di tipo rappresentazionale che implica.
Le generalizzazioni che fanno i terapeuti ovviamente non potranno non riguardare e illuminare in modo preminente ora l’uno ora l’altro di questi macro livelli, ma questo non vuol dire che non si stiano verificando anche gli altri e che non giochino un ruolo importante nel processo terapeutico e nel cambiamento ad esso collegato di una particolare metodologia presa in esame.
III. Ambiti di integrazione tra teoria e pratica
Quindi dopo aver chiarito che ci muoviamo in un contesto applicato con un mandato deontologico da cui non possiamo né vogliamo derogare, e dopo aver colto che le argomentazioni teoriche e le discussioni sono sì legittime e utili, ma anche parziali e non equivalenti all’oggetto di cui trattano (non si mangia un menu direbbero i sistemici) mi rimane da chiarire una terza ed ultima priorità o questione.
Come allora prendere in esame e valutare una metodologia terapeutica, da che punto di vista e con che linguaggi? E soprattutto: come formularla e costruirla? visto che con la propria conoscenza non si può per così dire prendere dappertutto, mentre quando operiamo ci attiviamo con tutto il nostro bagaglio cognitivo, emotivo, procedurale e contestuale (ovvero relazionale).
La mia argomentazione si rifà alle modalità di integrazione, e in particolare all’integrazione assimilativa di Messer riprendendo il mio intervento ad un simposio di Rosario Esposito al congresso della Società Italiana di Terapia Cognitiva e Comportamentale a Genova nel 2014: Elementi utili per il fronteggiamento della continua integrazione teorica e pratica a cui il terapeuta cognitivista è chiamato sul campo.
Innanzitutto è necessario distinguere, come anche diceva Nino Carcione nella mail del 16 marzo (comunicazione della mailing list SITCC), tra integrazione tecnica e integrazione teorica, cosa che non era tanto tenuta presente nei corollari del discorso sulle elaborazioni bottom-up e top down fatto da Sassaroli e colleghi.
Certo con le integrazioni non bisogna comunque esagerare: infatti si rischierebbe, come ci diceva tempo addietro Giovanni Ruggiero, di fare la fine dell’astronomo Tycho Brahe, passato nell’oblio pur essendo il “capo dipartimento” di Keplero e avendo fatto lui la maggior parte delle scoperte rivoluzionarie attribuite poi a quest’ultimo. Infatti, per zelo integrativo con le teorie accreditate del tempo, Brahe si giocò la possibilità di formulare in modo chiaro la teoria eliocentrica, che pure emergeva dalle osservazioni che ebbe il merito di condurre in modo innovativo e sistematico. Ma questo mi pare un problema successivo, di politica e management della scienza e della ricerca, o di storiografia al limite, che al momento non ci riguarda.
In verità la distinzione tra integrazione tecnica e integrazione teorica è di importanza primaria e la sua necessità può essere colta meglio alla luce della distinzione tra descrizione (proposta teorica esplicita di una metodologia) e realtà dei fenomeni in oggetto. Dunque quando integriamo una tecnica o una procedura sicuramente ci muoviamo a livello territorio, in un campo più ampio di quello che possiamo discutere a livello speculativo e quindi non tutti gli eventi in gioco (cognitivi, emotivi, procedurali, di contesto) possono essere considerati.
A questa distinzione tra i due livelli di integrazione se ne aggiunge in verità un terzo, quello della integrazione assimilativa, che ha un carattere del tutto peculiare, utile a mio parere per trarre proponimenti pratici – ognuno i propri, pro domo sua, perché no? – dalle nostre discussioni. L’integrazione assimilativa consiste nell’incorporazione nell’approccio primario e di base del terapeuta di atteggiamenti, prospettive o tecniche tratte da un modello terapico differente.
Essa adotta una posizione contestualista per cui una tecnica terapeutica è vista non come a sé stante ma inserita in una cornice teorico terapeutica da cui deriva il proprio significato. Per esempio si pone che una tecnica comportamentale come la desensibilizzazione sistematica assuma un differente significato in una terapia psicodinamica o esperienziale. Così la tecnica gestalt delle due sedie usata da un terapeuta comportamentale può apparire come un training di assertività piuttosto che come una risoluzione esperienziale di un conflitto- intento questo tipico dell’utilizzo originario.
Questa forma di integrazione è stata supportata da alcuni e discussa da altri (ad esempio Lazarus 1991), che, da una posizione di eclettismo tecnico, non concorda col fatto che una tecnica sia mutata dalla sua nuova veste di applicazione e che necessiti ad esempio di una nuova validazione. Una data tecnica rimane la stessa a prescindere dalla teoria o terapia di origine o di importazione.
Il concetto di integrazione assimilativa rientra invece in una tradizione di pluralismo secondo cui una teoria o modello non preclude mai una integrazione alternativa delle evidenze. In effetti si ritiene che il modo migliore di tendere alla verità scientifica sia quello di appoggiarsi a teorie diverse favorendo il confronto tra le teorie stesse e tra teorie e prove. Al contrario la visione alternativa presume che vi sia una teoria unificata e preminente in attesa di essere scoperta e questo sia il compito degli integrazionisti.
IV. Background, Ground e Foreground per lo studio e la ricerca in psicoterapia
Alla luce di queste differenziazioni, volendo avanzare un ulteriore passo, mi sembra non sia illegittimo – e anzi sia addirittura opportuno – per una corrente di psicoterapia come quella cognitivista e per una società come la nostra non abdicare alla formulazione di un modello e di una proposta rigorosa di procedure psicoterapiche che sia coerente con le proprie premesse e i propri contenuti e anzi che le sviluppi e le aggiorni coerentemente al progredire – mi si lasci dire- dell’arte e della scienza.
Se poi all’aut aut tra le modalità di integrazione sostituiamo un et et, ecco che diventa possibile individuare dei precisi ambiti su cui formulare, con rigorosa differenziazione metodologica, integrazioni e proposte. Ad esempio formulandole nello specifico a partire dal ground di integrazione assimilativa sul campo, e confrontandosi con gli elementi provenienti dal background teorico scientifico di base e dal foreground della ricerca in psicoterapia, sia di esito che di processo, ovvero dal confronto darwiniano con protocolli e linee guida.
Una volta collocatele in modo rigoroso a livello metodologico, non dobbiamo però come studiosi e ricercatori esimerci da iniziative (anche identitarie) di questo tipo, magari in nome dell’adesione ad un mandato di aggiornata produttività di tendenza, che garantisce risultati anche cospicui, ma poi alla lunga dispersivi e meno fecondi.
Faccio in breve un esempio di come intendo questa formulazione sul ground, indicando quella che potrebbe essere una sorta di proposta “assimilativa”, di integrazione ed espansione della procedura di base della terapia cognitiva, l’elaborazione dell’attività cognitiva tra auto-osservazione/monitoraggio e ristrutturazione, (Dobson, 2009).
Tale espansione si articolerebbe nei seguenti punti:
– Articolazione della procedura terapeutica di base (espansione delle attività di elaborazione conoscitiva) e degli aspetti conversazionali di sintonizzazione e posizionamento interpersonale legati ad esse
– Estensione del target di elaborazione (concetto di cognition) agli aspetti emotivo esperienziali (già parte degli ABC contestuali), di elaborazione narrativa (già in parte implicata dagli ABC classici) e di agire comunicativo (già in parte considerata ABC comportamentali)
– Definizione delle strategie di utilizzo della procedura e degli obiettivi terapeutici in relazione ai tipi di cambiamento perseguiti (cambiamento sintomatico, cambiamento etiologico o di processo, cambiamenti di contesto)
Per chi fosse incuriosito da questi temi rimando a un probabile workshop al prossimo congresso della SITCC nel settembre 2018 a Verona “Il caso clinico nel suo divenire: strumenti cognitivisti per la costruzione di un percorso terapeutico”, in cui descriverò come utilizzare le procedure di elaborazione conoscitiva per la costruzione sistematica e calibrata di un percorso terapeutico.
V. Conclusione: per non diventare macchine di Touring
La densità di quello che accade nella pratica terapeutica è espressione dell’agire di due persone che, concretamente e in un contesto specifico, si incontrano.
Da sempre la sfida della conoscenza umana è rendere ragione del concreto vivente, e la conoscenza scientifica, nell’ambito del rigore metodologico che la contraddistingue, certo non si sottrae – demandando a derive relativistiche magari impregnate di impressionismo filosofico- alla conoscenza di quello che accade in seduta e al tentativo di realizzarlo sempre più pienamente ed efficacemente. Dopo l’esempio di integrazione sulla procedura a livello del ground terapeutico, vorrei per finire accennare, dalle angolature di background e foreground che ancor più direttamente si rifanno alle acquisizioni e ai metodi della scienza, a quelli che per me sono due aspetti critici per le questioni dibattute.
Con questo saluto, ringraziando tutti e la SITCC per la possibilità di discussione che ci offre.
Senza di essa saremmo molto più indietro e anche più soli.
Una questione di Background
Un problema teorico con una ricaduta di fondamentale importanza per gli argomenti discussi credo sia quello relativo alla natura del linguaggio e dell’attività linguistica. Da queste questioni in parte dipende l’esito del confronto tra approcci più eclettici e anche ritenuti “relazionali”, sicuramente legati alla psicopatologia traumatica, e la possibilità di pratica efficace di una psicoterapia sistematica, vuoi che si tratti della Plain Old Therapy oppure anche una metodologia ampliata di elaborazione cognitivista.
La questione può essere posta a partire dalle due figure precedenti, e riguarda la possibilità che la conversazione terapeutica sia capace di “trascinare con sé” e integrare – ovvero di realizzare una adeguata azione terapeutica su – entrambi i livelli della elaborazione riflessiva e della elaborazione immediata (con conseguenze sui processi top down e bottom up), come sostengono in ambito dinamico Vivona e anche Eagle, Gallese e Migone (2007, 2009) o se, viceversa, come sostiene il gruppo di Stern, vi sia qualcosa di più oltre il semantico/cognitivo e i due livelli abbiano ambiti non solo privilegiati ma anche separati di elaborazione. Ambiti distinti che riguardano ad esempio a livello implicito la relazione in sé e per sé (qualunque cosa vogliamo intendere con questa espressione), che quindi viene a consistere anche fuori dal linguaggio e dalle procedure esplicite in terapia.
Si tratta di argomenti complessi, ma a livello di background credo che qui sia in ballo il nocciolo di tante questioni.
Questioni di Foreground
L’escursione sul piano del foreground della ricerca in psicoterapia la faccio con un test: chi è d’accordo o meno con i diversi punti ritenuti da Westen alla base degli studi randomizzati controllati. Non è recentissimo l’articolo (2004), ma Drew ci ha messo 4 anni per scriverlo. I punti sono ripresi da alcuni seminari e interventi a congressi di Paolo Migone.
Utilizzando la seguente lista di affermazioni valuti lo stile di adesione/attaccamento ai principi della ricerca quantitativa e di esito assegni un punteggio su una scala da 0 (del tutto falso) a 6 (del tutto vero).
1) I processi psicologici sono altamente malleabili
2) La maggior parte dei pazienti hanno un solo sintomo o possono essere trattati come se lo avessero
3) I sintomi psicologici possono essere trattati a prescindere dalla personalità di chi li presenta
4) I pazienti sono capaci e disponibili a riferire all’inizio della terapia quale è il loro problema
5) Gli elementi di una terapia efficace sono separabili gli uni dagli altri e possono essere sommati
6) Gli elementi efficaci di una terapia possono essere manualizzati e gli interventi specificati nel manuale sono causalmente correlati al risultato.
Ecco le mie personali risposte:
Affermazione 1 > 5
Affermazione 2 > 3
Affermazione 3 > 4
Affermazione 4 > 3
Affermazione 5 > 6
Affermazione 6 > 5
E per finire le posizioni critiche di Westen, a testimonianza dell’ampia portata del dibattito e delle posizioni possibili.
Il pensiero di Westen è riportato tra parentesi: egli conclude che gli assunti di base degli EST non sono teoricamente neutrali e non sono stati testati o sono stati testati ma dimostrati falsi. O per lo meno possono essere discussi proprio sulla base della stessa ricerca come indicato tra parentesi.
1. I processi psicologici sono altamente malleabili [viceversa non è dimostrato che lo sono, nel senso che sembra occorra molto tempo per modificarli]
2. La maggior parte dei pazienti hanno un solo sintomo o possono essere trattati come se lo avessero: [viceversa i pazienti presentano sintomi plurimi e comorbilità – vedi anche il problema della effectiveness]
3. I sintomi psicologici possono essere trattati a prescindere dalla personalità di chi li presenta [mentre è dimostrato che la personalità gioca un ruolo rilevante]
4. I pazienti sono capaci e disponibili a riferire all’inizio della terapia quale è il loro problema [mentre spesso il problema responsabile del disagio viene compreso a trattamento inoltrato]
5. Gli elementi di una terapia efficace sono separabili gli uni dagli altri e possono essere sommati [mentre non è dimostrato che una psicoterapia può essere “smantellata”, nel senso che il suo significato è diverso dalla semplice somma delle sue parti]
6. Gli elementi efficaci di una terapia possono essere manualizzati e gli interventi specificati nel manuale sono causalmente correlati al risultato [mentre alcuni studi, utilizzando ad esempio il Psychotherapy Process Q-set [PQS], hanno dimostrato che in un trattamento anche facente parte di uno studio controllato vengono usati interventi appartenenti a manuali diversi, e anche che spesso non vi è correlazione tra il risultato e gli interventi prescritti dal manuale].
