Un interessante lavoro di recente pubblicazione mostra le potenzialità dell’integrazione tra Schema therapy e CBT tradizionale nel trattamento di pazienti con Doc cronico o di grado severo.
Olga Ines Luppino
Gli schemi e i mode disfunzionali dei pazienti con Doc
Basile e colleghi (2017) in un recentissimo lavoro pubblicato su Clinical Neuropsychiatry si sono proposti di indagare schemi, mode e stili di coping in un campione clinico di 34 pazienti con Doc (età media 33 anni; ds: 8,38; 12 femmine).
Dopo una prima valutazione clinica volta all’accertamento del quadro diagnostico, ad ogni soggetto sono stati somministrati, individualmente e in ordine bilanciato, una serie di questionari volti ad indagare la severità della sintomatologia ossessiva, favorire l’approfondimento dei livelli di colpa e disgusto, rilevare la specificità e la pervasività di schemi, mode e stili di coping.
I pazienti, comparati con un campione omogeneo per età di soggetti tedeschi sani, hanno riportato punteggi significativamente più alti in tutti gli schemi e i Mode disfunzionali.
I risultati ottenuti da Basile e collaboratori si sono mostrati in linea con il modello già proposto da Gross e colleghi (2012) che, a partire dall’analisi di due casi singoli, aveva concettualizzato il Doc in termini di Schema therapy mettendo in luce la presenza dei Mode Bambino vulnerabile e arrabbiato, del Mode Genitore esigente, critico e punitivo e di due principali Mode di coping: il Perfezionista Ipercontrollante e il Protettore Distaccato.
In accordo con il modello appena descritto, il campione clinico di Basile e colleghi ha mostrato una elevata presenza dei Mode Bambino vulnerabile, indisciplinato e arrabbiato così come del Mode Genitore critico e punitivo, tipicamente frutto dell’introiezione di regole o esperienze passate di punizioni e rimproveri e capace di spiegare la severità della sintomatologia ossessiva.
Coerente con la pervasività del Mode Genitore la presenza del Mode bambino vulnerabile, con le sue emozioni negative di tristezza, solitudine, colpa e vergogna tipicamente sperimentate in risposta a sentimenti di fallimento, isolamento e neglect emotivo così come a vissuti di punizione o di critica subita per non aver corrisposto alle aspettative.
Dai dati è emerso infine l’utilizzo da parte dei pazienti Doc di strategie di distacco e di evitamento emotivo capaci di impedire il contatto con vissuti emotivi spiacevoli e bisogni frustrati ad essi associati; tali strategie, tradotte dal Mode Protettore Distaccato, sarebbero precocemente sviluppate dai pazienti nel tentativo di sopravvivere all’interno di un ambiente invalidante, esigente e punitivo. Meno significativo, il ricorso ad un coping di Ipercompensazione del tipo Perfezionista Ipercontrollante che crea distanza dalle vulnerabilità attraverso la tendenza a stare “in controllo”.
L’integrazione della Schema Therapy con la CBT tradizionale
Di notevole interesse la lettura che gli autori danno dei loro risultati alla luce della possibile integrazione con l’intervento mediante protocollo CBT tradizionale.
Il modello cognitivo del Doc proposto da Mancini (2016) vede un evento trigger, come il contatto con uno stimolo contaminato o un pensiero proibito, quale innesco per il soggetto di una valutazione di minaccia/errore rispetto alla quale si sente responsabile. Questa prima valutazione lo spinge a compiere rituali comportamentali, mentali o di evitamento, trigger a loro volta di valutazioni di autocritica e di vergogna. I pensieri e le emozioni coinvolte nel modello descritto possono naturalmente intensificarsi tanto più il soggetto mette in atto comportamenti disfunzionali quali l’evitamento, il controllo dei pensieri, la ruminazione.
All’interno di una cornice teorica come quella proposta da Mancini, una concettualizzazione secondo la Schema Therapy può offrire, secondo Basile e colleghi, un contributo importante nella comprensione e nella spiegazione di come il Doc si sviluppi e si mantenga nel tempo. La Schema Therapy dà ragione al fatto che esperienze negative precoci possano divenire sensibilizzanti rispetto agli specifici contenuti cognitivi ed emotivi del Doc, in linea con il ruolo di primo piano che nella storia dei pazienti Doc giocano le esperienze negative precoci con le figure di accudimento primarie, ricordate come particolarmente critiche, punitive, tendenti a mostrare disprezzo e rabbia (Tenore, 2016).
Tali esperienze potrebbero risultare dunque centrali nello sviluppo della particolare sensibilità riscontrata nei pazienti Doc a punizioni e standard severi associati alla possibilità di errore, a loro volta capaci di generare sentimenti di colpa, un senso di responsabilità esagerata (Salkovskis 1985, 1989; Mancini & Gangemi, 2016) e il timore del fallimento.
Basile e colleghi sottolineano quanto esperienze del genere possano contribuire allo sviluppo di specifici schemi maladattivi precoci (Punizione, Fallimento, Inadeguatezza, Standard severi, Pessimismo e Vulnerabilità al pericolo) a cui si associa un estremo timore di catastrofe possibile e, conseguentemente, un estremo bisogno di controllo al fine di evitare che l’evento temuto possa accadere.
Il lavoro, nonostante qualche limite, apre la strada ad una concreta possibilità di integrazione della Schema Therapy con la CBT tradizionale nel trattamento dei casi di Doc severo o cronico, con una storia traumatica alle spalle o che presentano comorbidità con disturbi di personalità. La Schema Therapy, integrata alla CBT tradizionale per il trattamento del Doc, può certamente permettere una più approfondita comprensione circa l’etiologia e lo sviluppo del disturbo.
