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Il ragionamento clinico in psicoterapia – Ciottoli di Psicopatologia Generale

Il terapeuta con il paziente dovrebbe seguire un ragionamento clinico e ricostruire la storia del sintomo che è in conflitto con altri scopi del paziente.

ID Articolo: 147923 - Pubblicato il: 12 settembre 2017
Il ragionamento clinico in psicoterapia – Ciottoli di Psicopatologia Generale
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Si potrà riconsiderare il sintomo come uno scopo strumentale (strategia) in conflitto con altri scopi strumentali i quali magari perseguono lo stesso scopo o antiscopo terminale. Un sintomo è dunque semplicemente una strategia difettosa che ha complessivamente costi troppo elevati spesso dallo stesso punto di vista di quegli scopi che cerca di perseguire. Insomma non funziona o, più spesso, non funziona bene ma comunque un po’ funziona e non avendo nulla di meglio non la si può abbandonare.

CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE – Ragionamento clinico – Nr. 23

 

Il ragionamento clinico del terapeuta a partire dal sintomo del paziente

Messaggio pubblicitario Quando ho di fronte a me un paziente o più in generale una persona cerco di seguire attraverso la traccia delle sue parole il filo del suo ragionamento e nel farlo anche io ragiono e da questo mio ragionare scaturiscono domande, attenzioni, atteggiamenti che a loro volta influenzano il dipanarsi del filo del ragionamento dell’altro. I fili dei due ragionamenti si intrecciano, si intessono e si influenzano l’un l’altro. Normalmente al termine sono abbastanza in grado di descrivere il ragionamento dell’altro, molto meno il mio perchè evidentemente mi do per scontato, mi sembra naturale, ovvio e non ci bado, non è un oggetto esterno ma il soggetto descrittore. Siccome invece è parte fortemente in gioco immagino ora di essere un omuncolo piccino piccino seduto sul bordo interno della soffice circonvoluzione frontale sinistra con i piedi che spencolano sopra il corpo calloso e di osservare cosa mi dice il mio cervello mentre cerca di capire cosa diavolo il cervello dell’altro dice a lui. Dunque provo a seguire il ragionamento che più o meno automaticamente parte di fronte ad un paziente con un sintomo.

Intanto definisco sintomo un comportamento o una emozione che il soggetto stesso ritiene inadeguato, sgradevole e di cui vorrebbe liberarsi (insomma rispetto al quale ha sviluppato un problema secondario).

Dopo averne indagato la pervasività e le varie forme che assume nei diversi ambiti esistenziali (la gravità) mi chiedo:
a cosa serve? quale risultato vuole ottenere o pericolo scongiurare? e ciò lo faccio più facilmente se vado a ricostruire in quali circostanze il sintomo è nato (scompenso ed esordio) prima di diventare col tempo un’abitudine automatica. Continuando ad approfondire questa indagine sulla sua utilità (Laddering) cerco di identificare gli scopi terminali o gli antiscopi che organizzano l’esistenza del soggetto. Il sintomo acquista così significato nel contesto della vicenda esistenziale della persona, dei suoi valori e dei piani di vita. Fin qui cerco di dare un senso, un significato a ciò che agli stessi occhi del paziente appariva insensato, ascopico, estraneo a sè e come tale fuori dal suo controllo mentre si tratta di un’ espressione che persegue o salvaguarda qualcosa di molto importante per lui. Il paziente collabora volentieri perchè ci si occupa direttamente del sintomo che lo tormenta e perchè il capirne il senso lo fa sentire meno matto.

Una seconda fase che potremmo dire essere la prova del 9, la verifica della prima, parte sempre dal sintomo ma per indagare i motivi per cui gli dia tanto fastidio. Insomma le ragioni del secondario ognuna delle quali va indagata con la stessa tecnica precedente (laddering). Anche in questo caso si arriverà per una via diversa a definire gli scopi terminali e gli antiscopi del soggetto, insomma il suo panorama esistenziale, il perchè e il come sta al mondo.

Il sintomo come strategia in conflitto con altri scopi

A questo punto si potrà riconsiderare il sintomo come uno scopo strumentale (strategia) in conflitto con altri scopi strumentali i quali magari perseguono lo stesso scopo o antiscopo terminale. Un sintomo è dunque semplicemente una strategia difettosa che ha complessivamente costi troppo elevati spesso dallo stesso punto di vista di quegli scopi che cerca di perseguire. Insomma non funziona o, più spesso, non funziona bene ma comunque un po’ funziona e non avendo nulla di meglio non la si può abbandonare.

Compreso il senso e l’utilità del sintomo pur continuando ad avvertirne il disagio avviene una operazione di normalizzazione dello stesso che riduce il secondario principale motore da un lato del cambiamento ma anche, dall’altro, della sofferenza che ha l’effetto dannoso di far percepire la situazione come emergenziale riducendo paradossalmente la disponibilità ad abbandonare gli antichi e sperimentati modi di fare per provarne di alternativi.

Gli scopi che organizzano l’esistenza sono in parte genetici in parte di origine culturale, familiare ed esperienziale ed il loro cambiamento è opera ardua prefigurando una rivoluzione del paradigma (per dirla con Khun) esistenziale e quando ciò avviene siamo di fronte a vere e proprie rare conversioni. Ancorchè molto difficile da ottenere, il più delle volte non c’è alcuna richiesta ne volontà di metterli in discussione. Questo dunque è un livello di cambiamento in cui raramente mi avventuro per incompetenza e timore di tentazioni da guru e mi accontento di una ristrutturazione che elimini la sofferenza con il minimo cambiamento possibile (mi sembra peraltro una forma di rispetto dell’unicità dell’altro).

Ma anche le strategie di perseguimento degli scopi o di evitamento degli antiscopi sono apprese, in genere precocemente e nel contesto familiare. Allora faccio notare al paziente come esse si siano dimostrate in passato adattive e addirittura decisive per la sopravvivenza nel contesto di apprendimento che in genere è quello della famiglia d’origine. Gli faccio poi notare come oggi in un contesto diverso siano invece disadattive e si siano trasformate in sintomi, qualcosa che mette in atto perchè ha sempre fatto così non accorgendosi che se prima funzionava adesso è addirittura controproducente rispetto agli stessi obiettivi per cui si era sviluppato.

La ristrutturazione cognitiva

Messaggio pubblicitario centro psicoterapia Successivamente inizia la parte per così dire creativa della terapia (la cosiddetta ristrutturazione cognitiva) che per semplicità distinguo in due livelli. Il primo livello consiste nell’elaborazione di nuove strategie compatibili comunque con i vincoli intrapsichici, interpersonali e contestuali attuali, attaccando solo quelli che rappresentano un rinforzo ed un mantenimento del sintomo. Si tratta di riscoprirle nel proprio patrimonio comportamentale in cui magari in modo minoritario e saltuario sono state però presenti nel tempo, copiarle osservando gli altri ed in particolare quelli più vicini al soggetto come aspetto motivazionale oppure inventarle di sana pianta come se si trattasse di un vero e proprio problem solving. Averle identificate non basta e si tratta poi di sperimentarle inizialmente in contesti protetti che ne garantiscano il successo e il rinforzo per poi progressivamente generalizzarle e ripeterle finchè non sostituiscano i vecchi automatismi.

Dopo aver gattopardescamente cambiato tutto perchè nulla cambi mi limito a provare a perturbare il livello superiore dell’assetto motivazionale auspicando un processo di cambiamento da lasciare avvenire da solo in tempi lunghi e grazie alle esperienze che il soggetto vive che sono i perturbatori più significativi.

Lo faccio da un lato cercando di reputare meno assoluti e doveristici gli scopi evidenziando come normalmente non comportino la realizzazione e la felicità di cui li si accredita e dall’altro considerando meno intollerabili e minacciosi gli antiscopi, sostanzialmente rendendoli per quanto sgradevoli pensabili e immaginando schemi operativi non per prevenirli ma per viverli qualora vi ci si trovasse. Nel frattempo l’omuncolo piccino picciò annoiato del freddo computare dei neuroni corticali si è calato in basso e con la flottiglia di surf della terza ondata tenta di cavalcare i marosi che si spintonano tra l’amigdala e il lobo limbico in attesa di farmacologici soccorsi.

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