I disturbi comportamentali sono spesso identificati con il termine Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia (BPSD) e sono definiti come un gruppo eterogeneo di manifestazioni caratterizzate da alterazioni della percezione, del contenuto di pensiero, dell’umore e del comportamento che si osservano frequentemente in pazienti affetti da demenza (IPA Consensus conference; 1996).
Francesca Colli – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca Milano
Nella definizione della patologia dementigena i disturbi comportamentali BPSD risultano rilevanti come i disturbi cognitivi e sono fortemente correlati con il grado di deficit funzionale che essa comporta (Cerejeira et al.; 2012).
Si è rilevato che la maggior parte dei soggetti affetti da demenza sviluppa un disturbo comportamentale durante la sua storia di malattia (Lyketsos et al.;2000; Hersch et al.; 2007).
Infatti, fin dalle prime descrizioni delle patologie dementigene, i disturbi comportamentali sono stati individuati come sintomi propri di queste condizioni. Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1838) nella definizione di “Demenza senile” rileva che tale problematica è frequentemente accompagnata da disturbi emotivi.
Anche Alzheimer (1907) ha segnalato la presenza di disturbi comportamentali quali paranoia, deliri, allucinazioni e urla nella sua paziente Auguste D.
Solo dal 1980 però i disturbi non cognitivi delle demenze sono stati considerati fondamentali per la valutazione delle sindromi demenziali. Attualmente nel manuale DSM-V, nella diagnosi dei casi di decadimento cognitivo, si valuta la presenza di disturbi comportamentali.
Le determinanti dei disturbi comportamentali della demenza
I BPSD possono essere determinati da una vasta gamma di fattori ambientali, psicologici e neurologici e dall’interazione tra di essi.
L’eziologia di questi disturbi comportamentali può essere varia: alcuni hanno una causa organica importante e diretta, altri sono riconducibili a meccanismi psicologici normalmente osservabili, ma in questi casi fallaci.
Un esempio del primo caso è la presenza di allucinazioni visive nei casi di demenza a corpi di Lewy (LBD) che sembra essere collegata a un danno a livello del nucleo basolaterale dell’amigdala e del paraippocampo ed è correlata con la patologia da alfa-sinucleina a livello della corteccia frontale (Williams et al. 2006).
Un’altra vasta gamma di sintomi invece non può essere riconducibile a un’alterazione organica: la deflessione del tono dell’umore che si osserva in una persona che mostra le prime manifestazioni di perdita della memoria e di alterazione dell’efficienza cognitiva potrebbe essere la normale reazione di un individuo che si rende conto di essere affetto da una patologia grave e che si isola socialmente a causa del disagio che essa comporta.
Un’ipotesi interessante relativa all’eziologia dei disturbi comportamentali nella demenza è stata proposta da Cummings (Cummings; 2003). L’autore definisce differenti classi sintomatologiche a seconda della proteina principalmente coinvolta in ogni forma di demenza: quando la proteina coinvolta è la tau, come ad esempio nella Demenza frontotemporale (FTD), la sintomatologia comportamentale è caratterizzata da disinibizione, apatia e comportamenti compulsivi. In altri casi, in cui vi è una disfunzione dell’alfa-sinucleina, come nel caso della malattia di Parkinson (PD) e della LBD, si rileva una prevalenza di allucinazioni, deliri e disturbi del sonno.
Caratteristiche comuni nei disturbi comportamentali in pazienti con demenza
La prevalenza dei disturbi comportamentali BPSD varia ampiamente nei differenti studi, ma si possono definire alcune caratteristiche comuni.
In primo luogo il loro decorso non è lineare rispetto all’andamento dei disturbi cognitivi e funzionali della sindrome demenziale, nonostante si osservi un aumento della frequenza e della gravità di essi con il progredire della sindrome dementigena (Lyketsos; 2002).
Inoltre più disturbi comportamentali possono essere presenti contemporaneamente nello stesso individuo.
Sebbene alcuni disturbi comportamentali possano regredire altri BPSD, quali apatia, agitazione, ripetitività e resistenza aggressiva sono cronicamente presenti e in genere persistono fino alla morte.
Inoltre la presenza di BPSD è stata associata a un’evoluzione prognostica peggiore, a decadimento cognitivo maggiormente ingravescente e rapido e a maggiori difficoltà nelle attività della vita quotidiana (Paulsen et al.; 2000).
Quattro tipologie di disturbi comportamentali nella demenza
Nonostante i sintomi neuropsichiatrici dei soggetti con demenza siano molto eterogenei, essi possono essere raggruppati in quattro classi principali (Petrovic et al.; 2007).
La prima tipologia di sintomi riguarda l’alterazione del tono dell’umore: la depressione può essere osservata fin dalle fasi iniziali della patologia e può essere interpretata come reazione comprensibile alla situazione clinica caratterizzata da perdita della forza, della salute, del ruolo e dell’autonomia. Nella persona affetta da patologia dementigena la depressione è spesso accompagnata da importanti stati ansiosi.
Una seconda classe di sintomi comprende manifestazioni di aggressività, disinibizione, irritabilità e agitazione (Chan et al.; 2003).
La disinibizione è tipica delle fasi iniziali della FTD, ma si osserva anche nei soggetti affetti da Alzheimer (AD). Essa consiste nella messa in atto di comportamenti motori e verbali impropri. La consapevolezza dell’inadeguatezza di queste condotte è scarsa (Holm et al; 2007). La disinibizione può anche manifestarsi con condotte impulsive di gioco d’azzardo o di operazioni finanziarie eccessivamente rischiose (Manoochehri et al.; 2012).
L’aggressività è frequente nella demenza: i comportamenti aggressivi sono difficilmente prevedibili ed evitabili. Essa è definita come un comportamento fisico e verbale che ha l’obiettivo di colpire o ferire un altro individuo (Kolanowski et al 1995). Le condotte aggressive nelle patologie demenziali sono messe in atto con grande intensità, ma spesso mancano della corretta sequenza fisica per produrre un effettivo danno nell’altra persona.
L’irritabilità è spesso connessa alle prime fasi della malattia e può essere ricondotta alle sempre maggiori difficoltà che il paziente si trova ad affrontare con il progredire della patologia.
In questa classe di disturbi comportamentali BPSD si possono inserire anche i disturbi del comportamento motori: affaccendamento e wandering.
Il primo termine indica la tendenza dell’individuo affetto da patologia dementigena a continuare a manipolare oggetti diversi, parti del proprio corpo o vestiti. Il comportamento è afinalistico e ripetitivo e solitamente si osserva negli stadi più avanzati della patologia (Boccardi et al.;2007). Il wandering è il continuo girovagare senza una metà precisa: spesso è protratto per molto tempo e a qualsiasi ora del giorno e della notte.
Un’altra classe sintomatologica di disturbi comportamentali BPSD riguarda le manifestazioni delle psicosi in particolare deliri e allucinazioni. Le allucinazioni, specialmente visive, sono più frequenti nella LBD e sono più rare nell’AD. Il soggetto ritiene vere queste manifestazioni e si sintonizza emotivamente sul contenuto di esse piuttosto che sulla realtà circostante (Boccardi; 2007). Si possono poi rilevare idee deliranti, che non raggiungono mai una strutturazione chiara e sono tipicamente meno complesse di quelle dei pazienti non affetti da sindrome dementigena.
I contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili e sono collegati al tipo di compromissione cognitiva del soggetto. Gli esempi più comuni sono: la convinzione che le altre persone nascondano o rubino alcuni oggetti, la convinzione che il partner sia un impostore (sindrome di Capgras), l’accusa verso i caregiver di abbandono e cospirazione e la credenza che gli altri individui agiscano con fini malevoli o con intenti discriminatori (Tariot et al; 1995).
I deliri sono quindi idee, non corrispondenti alla realtà, che il malato di demenza crea dentro di sé per darsi una spiegazione di ciò che succede attorno a lui, poiché non è in grado di comprendere correttamente la situazione dal punto di vista cognitivo (Boccardi; 2007).
L’ultima classe di disturbi comportamentali della demenza è caratterizzata dai disturbi del ritmo sonno-veglia e dell’appetito.
Nei soggetti affetti da demenza si osserva una disorganizzazione dei regolari ritmi circadiani che regolano il normale alternarsi della condizione di sonno e veglia (Loewestein et al.; 1982). I principali disturbi riportati sono insonnia, ipersonnia, parasonnie, eccessiva attività motoria notturna, apnee notturne e disturbi del ritmo sonno-veglia (Beaulieu-Bonneau et al.;2009). Solitamente la gravità del disturbo del sonno aumenta con il progredire della patologia dementigena (Moe et al.; 1995).
Queste condizioni spesso contribuiscono a peggiorare la qualità di vita dell’individuo (Rongve et al.; 2010).
Il comportamento alimentare nel paziente con demenza
Per quanto riguarda il comportamento alimentare nella patologia dementigena sono state osservate numerose alterazioni tra le quali anoressia, iperfagia, cambiamento di preferenze alimentari, consumo di sostanze non edibili. Questi disturbi sono connessi al decadimento cognitivo e ai correlati organici della patologia demenziale (Frissoni et al.; 1998; Ikeda et al.; 2002). Questa tipologia di disturbi comportamentali BPSD è spesso correlata con lo stadio di gravità della patologia (Taemeeyapradit et al.; 2014).
I soggetti affetti da AD lamentano spesso perdita di appetito e conseguente calo ponderale (Grundman et al.; 1996), nella LBD vengono riportate difficoltà di deglutizione e perdita dell’appetito (Shinigawa et al.; 2009), mentre nella FTD si osserva un aumento dell’appetito con la comparsa di preferenze verso cibi specifici e condotte alimentari ripetitive (Ikeda et al.; 2002).
L’assessment dei disturbi comportamentali nella sindrome dementigena
Esistono numerosi strumenti per la definizione e l’assessment dei disturbi comportamentali nei soggetti con demenza.
La scala Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) permette di individuare i sintomi di agitazione e di stabilirne la frequenza (Cohen-Mansfield; 1996).
L’UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings et al; 1994) indaga la presenza di numerosi BPSD e permette di valutare anche la loro frequenza, la gravità e il distress psicologico dei familiari.
L’utilizzo di scale di misurazione dei disturbi comportamentali BPSD è utile sia nella fase diagnostica e di scelta dei trattamenti terapeutici e riabilitativi, sia per la verifica di tali interventi al fine del monitoraggio o dell’eventuale sospensione di essi.
