La terapia cognitivo comportamentale e la terapia familiare a confronto sulla cura dell’anoressia nei pazienti adolescenti

Con questo articolo si vogliono mettere a confronto due delle principali terapie utilizzate in caso di anoressia in adolescenza che coinvolgono sia il paziente che la famiglia: la terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica ( CBT-e) e la terapia familiare (FBT).

Elisabetta Ballerini – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi San Benedetto del Tronto

 

E’ probabile che lo sviluppo dei disturbi dell’alimentazione nell’ adolescenza e nella prima età adulta sia favorito dall’interazione di fattori biologici e ambientali ma un fattore scatenante in questa età della vita è sicuramente la dieta. I possibili processi che inducono a iniziare una dieta durante l’ adolescenza sono molteplici:

• L’identità non ancora ben definita e questo porta a giudicare il proprio valore nell’aspetto fisico e nella magrezza;
• La pubertà porta delle modificazioni corporee che alcune volte sono lontane dal proprio ideale femminile;
• Varie situazioni stressanti possono minacciare il senso di autocontrollo.

I fattori socio-culturali implicati nello sviluppo dell’ anoressia nell’ adolescenza non sono stati ancora identificati con certezza ma si pensa che un ruolo centrale sia stato giocato dall’ideale di magrezza sviluppatosi negli anni 50 nei paesi occidentali.

Negli ultimi anni inoltre l’industria della dieta ha utilizzato qualsiasi mezzo per favorire il disprezzo sociale nei confronti delle persone affette da obesità e nel favorire lo sviluppo dei disturbi alimentari attraverso slogan in cui solo le persone magre potevano essere felici e non avere problemi.

L’esoridio dell’ anoressia in adolescenza

L’ anoressia nei casi tipici inizia proprio nell’ adolescenza con una marcata perdita di peso che è perseguita seguendo una dieta ferrea e molto ipocalorica, spesso associata ad un’attività fisica eccessiva e compulsiva. Altre persone per dimagrire si inducono il vomito o usano altre forme non salutari di controllo del peso come lassativi e diuretici. In alcuni adolescenti il disturbo è breve ma spesso persiste e richiede trattamenti specialistici e complessi. Sintomi comuni che peggiorano con la perdita di peso sono la depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell’interesse sessuale, l’ossessività e l’isolamento sociale. In generale il 10-20 % delle persone con anoressia sviluppa una condizione che dura tutta la vita.

Gli adolescenti con anoressia nervosa sono più vulnerabili agli effetti della malnutrizione e alla perdita di peso in quanto il loro corpo non è ancora ben sviluppato e questo porta ad un profondo impatto sulla salute fisica e sul funzionamento sociale. E’ importante intervenire subito e efficacemente per evitare effetti a lungo termine.

Anoressia nell’ adoelscenza: il ruolo della famiglia

E’ ampiamente riconosciuto che le cause dei disturbi alimentari sono complesse ma certe teorie enfatizzano il ruolo primario delle interazioni familiari nell’eziopatogenesi di questi disturbi. Particolari stili di interazione tra i membri della famiglia possono rappresentare dei fattori di rischio importanti nell’insorgenza dell’ anoressia nervosa. Molti studi inoltre hanno evidenziato che l’emotività espressa dei familiari può avere un ruolo nel mantenere o aggravare il disturbo alimentare o al contrario favorirne il miglioramento. L’emotività espressa è una misura delle attitudini e dei comportamenti verso un familiare ammalato che include cinque dimensioni:

• Commenti critici: la critica è considerata un valido sistema educativo, e pertanto utilizzata anche nei confronti dei comportamenti che sono espressione del disturbo;
• Ostilità: questa reazione al disturbo del proprio figlio non fa altro che intensificare le emozioni negative del familiare con anoressia che spesso reagisce accentuando i comportamenti disfunzionali;
• Commenti positivi;
• Calore.

CBT- E e Trattamento Fondato sulla Famiglia a confronto

Con questo articolo si vogliono mettere a confronto due delle principali terapie utilizzate in questo ambito che coinvolgono sia il paziente che la famiglia in quanto in pazienti adolescenti la partecipazione attiva dei genitori è essenziale per favorire il processo di guarigione: la terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica ( CBT-e) e la terapia familiare (FBT).

Il Trattamento Fondato sulla Famiglia (Family-Based Treatment – FBT) sviluppato negli anni ’90 all’interno del Maudsley Hospital di Londra, costituisce un modello d’intervento che integra diversi aspetti dell’approccio cognitivo-comportamentale con quelli dell’intervento sistemico-relazionale. L’approccio FBT individua nel sostegno alle funzioni genitoriali una priorità clinica imprescindibile per rimettere “in carreggiata” lo sviluppo adolescenziale rimasto incagliato nel disturbo del comportamento alimentare. E’ un trattamento intensivo ambulatoriale che promuove il controllo genitoriale della normalizzazione del peso del figlio adolescente affetto da anoressia nervosa, migliorando allo stesso tempo il funzionamento familiare in relazione allo sviluppo adolescenziale. Dall’inizio della terapia i genitori sono invitati a aiutare il proprio figlio e i terapisti realizzano molteplici obiettivi per aiutare i genitori ad avere successo.

Il Trattamento Fondato sulla Famiglia

Il Trattamento Fondato sulla Famiglia è un trattamento diviso in tre fasi della durata di un anno ed è gestita da due terapeuti: nella prima fase i genitori sono assolti dalla responsabilità di causare il disturbo e la terapia è interamente centrata sui disturbi alimentari e include i pasti in famiglia, questa procedura da la possibilità al terapeuta di vedere direttamente i modelli di interazione familiari durante i pasti. In questa fase il terapeuta dirige la discussione in modo da creare e poi rinforzare una solida alleanza tra genitori e figli per promuovere una ristabilizzazione del peso. La resa del paziente alle richieste di aumentare la sua assunzione di cibo, così come un cambiamento nello stato d’animo della famiglia segnala l’inizio della fase due che prevede nell’adolescente di avere di nuovo il controllo del cibo insieme alla sua famiglia e tutte le questioni che sono state tralasciate per il cibo, ora possono essere affrontate e portate avanti. Inoltre i genitori sono aiutati a trasferire il controllo dell’alimentazione e del peso al figlio con modalità appropriate per l’età.

La fase tre inizia quando l’adolescente ha raggiunto un livello di peso sicuro per la sua salute, il tema centrale di questa fase è di arrivare ad avere un adolescente sano e in cui i disturbi alimentari non sono l’unico argomento di interazione con la famiglia. La fase tre quindi è focalizzata nello stabilire una relazione salutare tra i genitori e l’adolescente.

I terapeuti incoraggiano l’allineamento dei genitori nel processo di ripresa del peso corporeo, incoraggiando a diminuire le critiche verso il paziente e mantenendo una posizione agnostica sulla causa della malattia, in modo che i genitori non si sentono accusati. La realizzazione di queste attività è di fondamentale importanza per interrompere il mantenimento di alcune caratteristiche e promuovere l’aumento di peso.

L’intervento ha dimostrato di produrre una rapida ripresa rispetto alla terapia individuale sia immediatamente sia a cinque anni di follow up. I terapisti sostengono che la chiave di questa terapia sia che i genitori abbiano il controllo sulla rialimentazione dei loro figli assistendoli durante tutto il periodo della terapia.

La Terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica

La terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica (CBT-e) è una potenziale opzione in quanto è un trattamento per pazienti adulti ma ha dimostrato di essere efficace anche con pazienti adolescenti sottopeso. La CBT-e è un trattamento per i pazienti con una psicopatologia di disturbi alimentari a prescindere dalla loro diagnosi. La CBT-e è progettata per produrre un cambiamento duraturo verso la modifica dei meccanismi fondamentali che mantengono la psicopatologia dei disturbi alimentari utilizzando una serie di procedure e strategie comportamentali integrati con una progressiva educazione del paziente e lo sviluppo di un piano personalizzato per evitare possibili ricadute.

Il coinvolgimento dei genitori è periferico e consiste in una singola sessione di valutazione durante le prime due settimane più otto brevi sedute di 15 minuti con il paziente e i genitori subito dopo una seduta individuale con il paziente. Lo scopo della sessione iniziale è di identificare i fattori familiari che possono ostacolare i tentativi del paziente di cambiare mentre le sessioni successive sono dedicate alla soluzione di problemi di attuazione della CBT-e come la pianificazione dei pasti e la condotta dei pasti. Ci possono essere sessioni supplementari se sono presenti difficoltà familiari, crisi familiari, difficoltà estreme durante i pasti o ostilità dei genitori verso l’adolescente.

Tutte le sessioni vengono registrate in modo da controllare le sedute e garantire che il trattamento sia ben strutturato e applicato bene.

Quando questa terapia viene utilizzata nell’ anoressia comprende circa 40 sedute in 40 settimane per permettere il tempo necessario di recuperare il peso. Negli adolescenti questo tempo potrebbe essere più breve rispetto agli adulti in quanto recuperano più velocemente, infatti secondo uno studio il tempo necessario ad un adolescente per raggiungere un BMI di 18,5 è di 15 settimane inferiore rispetto ad un adulto.

La CBT-e è divisa in quattro fasi: nella fase uno si cerca di incoraggiare il paziente a recuperare il peso attraverso un’educazione personalizzata, l’automonitoraggio e affrontando la preoccupazione per il peso, nella fase due è molto importante sottolineare i progressi perché gli adolescenti fanno fatica a evidenziarli e bisogna programmare la fase tre nella quale si affrontano i moduli per l’immagine corporea, la restrizione dietetica e le emozioni, alla fine della fase tre vengono fatti dei passi indietro e analizzati gli stati mentali e l’ultima fase consiste nel concludere bene e cercare di prevenire possibili ricadute e mantenere il peso. Dopo 20 settimane c’è una seduta di follw up per analizzare eventuali progressi o difficoltà.

Per riassumere possiamo sintetizzare che la terapia FBT cerca di responsabilizzare i genitori a gestire i comportamenti che mantengono l’ anoressia dei figli e cerca di promuovere il recupero del peso. I genitori in questo trattamento hanno sviluppato un legame terapeutico molto forte con il terapeuta ed erano d’accordo sui compiti e sugli obiettivi della terapia e secondo alcuni studi questa alleanza è molto più forte rispetto all’alleanza adolescente terapeuta. Però ci sono delle limitazioni, non tutti i terapeuti hanno una buona preparazione e non tutti applicano le stesse procedure, come pesare gli adolescenti o affrontare i pasti in famiglia e avere un dietista che segua l’alimentazione dell’adolescente e questo può gravare sull’esito della terapia.

Invece la CBT-e è centrata sull’adolescente, sul fornire un percorso personalizzato in cui tutti i terapeuti seguono un percorso adattandosi alle necessità dello stato di sviluppo dell’adolescente. La CBT-e usa procedure e strategie cognitivo comportamentali che si adattano bene a questa fascia di età, infatti molti adolescenti non hanno la consapevolezza di avere un disturbo alimentare e per questa ragione sono difficili da ingaggiare e la terapia prevede anche di aiutarli ad affrontare le problematiche associate allo sviluppo psicosociale. Tutti gli adolescenti sono seguiti da un medico, un dietista e un terapeuta che lavorano in equipe per dare la migliore assistenza all’adolescente. Come nella FBT anche nella CBT-e è presente il coinvolgimento dei genitori che non hanno un ruolo primario ma solo di valutare se ci sono fattori familiari che possono ostacolare il cambiamento dell’adolescente e di aiutarli in questo percorso per aiutare al meglio il proprio figlio con anoressia.