Dilemma-Focused Intervention: applicazioni cliniche per il trattamento della depressione

Il Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione prevede 8 sedute di terapia individuale. Ogni seduta ha un determinato contenuto che viene presentato al paziente; il terapeuta valuta la disponibilità del paziente a lavorare su quel contenuto chiedendo esplicitamente il permesso di farlo e, nel caso il paziente manifesti una resistenza in merito, negozia delle alternative.

 

In questo secondo articolo tenteremo di offrire al lettore una panoramica quanto più chiara ed esaustiva possibile riguardo la specifica applicazione del Dilemma-Focused Intervention (DFI) nel trattamento della depressione unipolare. Per una trattazione più generale dei concetti chiave e delle tecniche del Dilemma Focused Intervention si veda l’articolo precedente.

 

Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione unipolare

Il Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione prevede 8 sedute di terapia individuale (7+1 di approfondimento facoltativa, se sono emersi degli aspetti che meritano una sessione extra) da condurre dopo 7 sedute di terapia di gruppo a stampo cognitivo-comportamentale e alla fine una seduta di gruppo per terminare il processo terapeutico. Le sessioni durano un’ora e sono portate avanti settimanalmente.

Ogni seduta ha un determinato contenuto che viene presentato al paziente; il terapeuta valuta la disponibilità del paziente a lavorare su quel contenuto chiedendo esplicitamente il permesso di farlo e, nel caso il paziente manifesti una resistenza in merito, negozia delle alternative. Le sedute cominciano sempre con la revisione dei compiti a casa, assegnati nella seduta precedente. Fatto ciò si chiede se durante la settimana è emerso qualche aspetto che in qualche modo concerne il dilemma in esame. Successivamente, viene presentato il contenuto della seduta corrente.

 

Seduta 1: presentazione del dilemma

L’obiettivo della prima seduta è individuare il dilemma ed esplorarlo in relazione alla richiesta terapeutica del paziente. Innanzitutto però sarà necessario presentare alcuni aspetti della relazione terapeutica e come l’intervento è strutturato. Inoltre è necessario:

• Valutare come si sente il paziente, i cambiamenti che potrebbero essere avvenuti dalla fine della terapia di gruppo e i fattori coinvolti.
• Cominciare a stabilire una buona alleanza terapeutica.
• Spiegare la differenza con la terapia di gruppo appena terminata.
• Valutare le aspettative del paziente in relazione alla terapia.

Gran parte della seduta consiste nella presentazione dei dilemmi al paziente, basandosi sull’esplorazione delle figure prototipiche. Ciò viene fatto:

1. Presentando i costrutti discrepanti implicati nei dilemmi e/o i costrutti dilemmatici
2. Selezionando i costrutti discrepanti/dilemmatici sui quali lavorare
3. Esplorando il dilemma focalizzandosi sulle figure prototipiche; questo viene fatto intavolando una ipotetica conversazione nella quale le due parti del dilemma si confrontano
4. Presentando il dilemma come un obiettivo di lavoro nella terapia

Alla fine della seduta il terapeuta chiede al paziente una autocaratterizzazione come compito a casa.

 

Seduta 2: elaborazione del dilemma

Durante questa seduta di Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione si continua ad esplorare il dilemma, le sue sfumature, i dettagli rilevanti per la persona nel tentativo di comprendere le implicazioni dello stesso. La prima parte della seduta, come al solito, è dedicata alla revisione del compito a casa, in questo caso dell’autocaratterizzazione, con particolare attenzione agli elementi del dilemma emersi. Nel dettaglio, del racconto si considera:

• La lettura empatica: attraverso questi occhi come vede il mondo una persona?
• Prima parte del racconto: spesso è possibile trovare dei costrutti congruenti che sono parte del dilemma e tendono ad essere più nucleari per il paziente.
• Termini o temi ripetuti: indicano un maggiore peso nel sistema di costrutti dell’individuo. Il terapeuta deve porre maggiore attenzione a quelli che si riferiscono ad entrambi i poli del dilemma.
• Analisi delle cause: qualora il terapeuta incontrasse delle spiegazioni causali del dilemma è bene che le consideri

Per esplorare le implicazioni del dilemma, si possono impiegare le seguenti tecniche:

• Laddering up: utile con i dilemmi implicativi (polo discrepante).
• Laddering down: appropriato quando l’etichetta del dilemma ha un elevato livello di astrazione e il nostro obiettivo è sapere quale significato concreto la persona dà a quel termine. Utile anche con i costrutti dilemmatici, per capire perché entrambi i poli sono considerati positivi o negativi.
• Laddering dialettico: molto utile quando si lavora con un costrutto dilemmatico.
• ABC di Tschudi: questa tecnica è appropriata per esplorare sia il costrutto discrepante nel dilemma implicativo che il costrutto dilemmatico.

 

Seduta 3: ricostruzione dell’esperienza immediata

L’obiettivo di questa seduta di Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione è di fissare la nozione di dilemma e osservarne l’impatto nella vita di tutti i giorni del paziente. Per fare ciò, il terapeuta procede alla ricostruzione dell’esperienza immediata basandosi sul dilemma e seguendo questi steps:

1. Si seleziona un episodio recente dove il dilemma si è presentato.
2. Dopo un’ampia descrizione del paziente il terapeuta chiede altri dettagli rispetto a come il paziente si è sentito in quel momento, cosa stava pensando, cosa stava facendo, etc.
3. Si esplorano con attenzione i momenti in cui le emozioni si sono presentate (esplicitamente o implicitamente), al fine di creare una connessione tra queste e i significati attribuiti dal paziente alla situazione.
4. Si esplora l’esperienza del dilemma in questa situazione: come si manifesta il costrutto congruente, la qualità dell’esperienza e delle emozioni che compaiono, etc.
5. Si cerca di ottenere tutto ciò nel tentativo di evidenziare i significati nella costruzione dell’esperienza del paziente, le sue anticipazioni che guidano l’azione e come vengono invalidate dall’esperienza, con le emozioni negative – o positive nel caso di validazione – che ne conseguono.

Alla fine della seduta viene proposto l’homework della settimana, ossia osservare altre situazioni dove si manifesta il dilemma, con attenzione rivolta ai pensieri, le emozioni e le azioni associate.

 

Seduta 4: implicazioni relazionali del dilemma

Nella quarta seduta di Dilemma-Focused Intervention si esplora come le relazioni del paziente con depressione influenzano il suo modo di costruire la realtà, con particolare attenzione al dilemma, e come si potrebbero generare costruzioni alternative indipendentemente da queste figure. Per fare ciò, vengono esplorate le implicazioni del dilemma attraverso le seguenti fasi:

1. Si chiede al paziente di descrivere nel dettaglio un episodio recente dove il dilemma si è presentato.
2. Si chiede al paziente di descrivere le persone coinvolte nell’episodio, specialmente quelle che, in maniera diretta o indiretta, bloccano il cambiamento (ad es., T: “Pensa che questa persona abbia qualcosa a che fare con il dilemma su cui stiamo lavorando?”). Se il paziente è d’accordo, il terapeuta può definire queste figure “complici del dilemma” e chiedergli, secondo lui o lei, qual è il peso di queste persone della costruzione dilemmatica.
3. Successivamente sono identificate nella griglia del paziente quelle persone che contemporaneamente occupano il polo desiderato e il polo congruente. Qualora non fossero presenti nella griglia, si chiede al paziente quale persona di sua conoscenza potrebbe ricoprire questo ruolo. In seguito il terapeuta chiede al paziente come queste persone reagirebbero in una situazione del genere. L’idea è quella di generare costruzioni alternative a quelle del dilemma che possano aiutare a far fronte alla situazione in un modo differente.

Durante la seduta il terapeuta chiede al paziente se desidererebbe interagire in maniera differente con le persone che, in una maniera o nell’altra, validano la costruzione dilemmatica, magari agendo come le persone identificate come efficienti in questo caso.

Alla fine della seduta, viene chiesto al paziente di scrivere dei capitoli, preceduti da un titolo per ognuno, relativi alla sua storia di vita, spiegando che ci si lavorerà nella seduta successiva, dedicata appunto alla ricostruzione storica del dilemma. Oltre ai capitoli relativi al passato viene richiesta la stesura di un capitolo rivolto al futuro, dove il paziente si immagina in una vita senza il dilemma.

 

Seduta 5: ricostruzione storica del dilemma

L’obiettivo che ci poniamo in questa seduta di Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione è comprendere l’evoluzione storica del sistema di costruzioni del paziente e la sua coerenza nel tempo, identificando l’esordio e il modo diverso in cui è stato vissuto negli anni. Ciò può essere fatto seguendo questi step:

1. Prendere in esame i capitoli della vita del paziente, magari facendo domande quali: “Perché hai dato questo titolo al capitolo X? Che significato ha nella tua vita?”. Il capitolo relativo al futuro viene preso in esame per ultimo.
2. Per ogni capitolo chiedere al paziente di posizionarsi rispetto ai costrutti implicati nel dilemma.
3. Indagare anche la posizione che i “complici del dilemma” hanno ricoperto nel tempo e come hanno reagito alle variazioni nel comportamento che il paziente ha messo in atto durante la sua storia.
4. Prendere in esame il capitolo dedicato al futuro senza scendere nei dettagli (si amplierà il discorso relativo alla proiezione nel futuro in un’altra seduta), poiché l’obiettivo è osservare la coerenza di questo capitolo con il passato del paziente.

Al termine della seduta viene assegnata il compito a casa, ossia la ricostruzione storica del dilemma (non della vita in generale) preso in esame.

 

Seduta 6: integrazione del dilemma

La seduta 6 punta a chiarire entrambe le parti del dilemma per raggiungere un’integrazione, un accordo.

Si comincia, come al solito, esaminando l’homework assegnato, in questo caso chiedendo al paziente come si è sentito nel scriverlo, su cosa ha riflettuto per farlo, etc.

Spesso si utilizza la tecnica delle due sedie per sviluppare un dialogo tra le due parti del Sé del paziente che costituiscono il dilemma (la parte che desidera cambiare e quella che non vuole o ha paura di farlo) e raggiungere un accordo.

 

Seduta 7: proiettarsi nel futuro e vivere senza il dilemma

In questa seduta prevista dal Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione verranno esplorati i possibili scenari futuri e coerenti con il senso dell’identità del paziente che non comprendono il dilemma oggetto della terapia. Ciò viene fatto in quanto spesso i pazienti hanno vissuto così a lungo con il proprio dilemma o i propri sintomi da faticare a liberarsene o ad immaginare una vita futura che non li comprenda. Non sarà tanto importante stabilire “come” il dilemma verrà risolto, ma piuttosto immaginare come sarà la vita del paziente dopo la risoluzione. Vengono riportati alcuni esempi di domande che possono essere poste al paziente in questo caso:

• “Che cosa farebbe in maniera diversa?”
• “Come reagiranno le persone per Lei importanti a questo cambiamento?”
• “Quali cose invece non cambieranno?”

Una volta delineata un’immagine relativa al futuro del paziente, si esplorano quegli aspetti della vita che sono già cambiati in vista di un’esistenza senza quel dilemma e come ciò è potuto accadere. In seguito, si analizza come estendere i cambiamenti ad altre situazioni.

 

Trattamento della depressione: CBT e Dilemma-Focused Intervention a confronto – Studio

Uno studio ha cercato di capire quale trattamento fosse più efficace per la depressione maggiore e la distimia, scegliendo tra due alternative. A fronte di una comune e preliminare partecipazione a 7 sedute di terapia di gruppo a stampo cognitivo-comportamentale (CBT), 128 partecipanti erano poi trattati con sedute di terapia focalizzata sui dilemmi (Dilemma-Focused Intervention), altri invece con il classico protocollo CBT. L’esperimento includeva 3 mesi di follow-up e garantiva gli standard di un randomized-controlled trial (RCT), tipologia che assicura elevata attendibilità dei risultati.

Le analisi statistiche hanno evidenziato un’eguale efficacia del protocollo CBT e di quello Dilemma-Focused Intervention nel ridurre la sintomatologia depressiva e lo stress psicologico derivante da essa. Queste conclusioni non minano l’utilità della Dilemma-Focused Intervention, poiché dimostrano che è efficace almeno quanto la CBT classica, ossia la terapia che oggi garantisce i migliori risultati nel trattamento della depressione. Il Dilemma-Focused Intervention, infatti, può rappresentare una valida alternativa alla CBT per quei pazienti che non gradiscono le modalità di quest’ultima. Gli studi futuri avranno l’onere di confermare o screditare questi risultati.