Il testo, a cura di Alfio Lucchini e frutto del contributo di molteplici autori, si configura come un prezioso ed aggiornato strumento per comprendere il fenomeno del gioco d’azzardo patologico in Italia. Esso include una parte più teorica, volta ad introdurre il concetto di gioco di azzardo patologico, la sua patogenesi, i correlati neurofisiologici, le sue declinazioni comportamentali e il trattamento clinico e una serie di recenti studi condotti sul fenomeno. Sono proposti, infine, svariati interventi clinici per il trattamento del disturbo da Gioco di Azzardo patologico ideati e condotti nelle ASL del nord Italia.
Gioco di azzardo: le caratteristiche e i costi
Il manuale illustra da subito le principali caratteristiche del gioco d’azzardo, connotato dalla capacità di impossessarsi totalmente del giocatore ed avere conseguenze che non rimangono confinate all’interno del gioco, ma che impattano negativamente sulla vita reale. Tra i costi sociali del gambling, vengono elencati il calo della produttività sul lavoro, l’aumento di criminalità, l’indebitamento, l’usura, il peggioramento dello stato di salute, l’impegno di risorse dei sistemi giudiziario, sanitario e previdenziale e rotture famigliari. Anche dal punto di vista neurofisiologico il gioco d’azzardo presenta delle peculiarità, e cioè si associa a pattern di attivazione caratteristici in diverse strutture cerebrali del sistema dopaminergico di ricompensa cerebrale; le sostanze chimiche ad esso associate, poi, sono quelle più importanti nel generare la ricompensa: gli oppioidi endogeni, la dopamina (responsabile dell’euforia del gioco, o gambling) e gli endocannabinoidi.
La legislazione italiana sul gioco d’azzardo e la crescita esponenziale
Dopo un breve excursus storico, vengono esposte le principali leggi che in Italia regolano il gioco di azzardo. Come si evince dal testo, nel corso del tempo la legislazione italiana si è modificata passando dal “divieto con riserva di permesso” all’attuale “liberalizzazione controllata”. Tutto ciò ha portato ad un esponenziale quanto preoccupante aumento degli incassi derivanti dal gioco d’azzardo: dagli anni ’60 ai primi anni ’90, infatti, gli italiani hanno speso circa 5 miliardi l’anno, mentre nel 2012 il solo gioco d’azzardo gestito dall’AAMS (Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato) in Italia ha totalizzato più di 87 miliardi di proventi.
Questo trend ha inevitabilmente predisposto molte persone a sviluppare il disturbo da gioco d’azzardo patologico, patologia così denominata all’interno del DSM-5. Il disturbo da gioco d’azzardo patologico ha un’evoluzione cronica e progressiva che inizia in genere nella prima adolescenza negli uomini e più tardi nelle donne; spesso è intervallato da periodi di astinenza e ricadute.
E’ più comune tra gli uomini e in Italia la sua incidenza tra gli adulti si attesta sull’1-2% della popolazione (Relazione al Parlamento 2011 – Dipartimento Politiche Antidroga). La sua patogenesi comprende l’aumento di dopamina nel nucleus accumbens – che incrementa la salienza di uno stimolo altrimenti giudicato neutro dall’individuo – e un deficit del controllo serotoninergico inibitorio esercitato dalla corteccia prefrontale sugli impulsi additivi provenienti dall’amigdala e dal nucleus accumbens.
Le fasi del ciclo di vita dove più frequentemente emerge la dipendenza da gioco d’azzardo sono l’adolescenza e l’età anziana. Sebbene il gambling sia vietato ai minorenni, infatti, molti giovani vi si avvicinano, per lo più maschi (rapporto M:F di circa 3-5:1), e sono connotati da invulnerabilità, propensione al risk taking e tendenza a sottovalutare i rischi. Tra i giochi più in voga in questa fascia d’età troviamo i Gratta e Vinci, le scommesse sportive e i giochi d’azzardo online. Gli anziani, invece, preferiscono giochi a basso investimento cognitivo e dall’esito legato quasi esclusivamente alla fortuna, come il bingo, le lotterie e le slot machines.
Il testo presenta poi alcune leggi che di recente hanno tentato di frenare l’impennata del gioco d’azzardo patologico, ad esempio la legge 13 settembre 2012, n.158 o “Decreto Balduzzi” che ha regolato la diffusione dei messaggi pubblicitari dei giochi d’azzardo e la Normativa regionale (Lombardia), legge n.8 del 21 ottobre 2013, che vieta la collocazione di apparecchi per il gioco d’azzardo a meno di 500m da luoghi ritenuti sensibili e predispone corsi di formazione sulla conoscenza e la prevenzione dei rischi connessi al gambling, anche per i gestori delle sale gioco.
Interventi territoriali sul gioco d’azzardo patologico
In seguito, a titolo esemplificativo viene esposto il progetto della ASST Melegnano e della Martesana, che ha permesso la raccolta di importanti dati sulla diffusione di questa dipendenza e di approvare un Piano di Intervento Territoriale sul gioco d’azzardo patologico definito “Game over…e poi?”. Questo capitolo è particolarmente interessante poiché illustra un intervento davvero multidisciplinare che coinvolge molteplici figure (i.e., il giocatore d’azzardo patologico, la famiglia, i gestori delle sale, gli insegnanti nelle scuole, etc.) e fornisce un interessante esempio di come è possibile intervenire oggi.
Il risultato della convergenza tra gli atti fondamentali di Regione Lombardia e il Piano Territoriale “Game over…e poi?” è l’Accordo Quadro, un piano articolato in 4 ambiti:
1) Conoscenza e monitoraggio della dimensione del fenomeno sul territorio, che prevede l’utilizzo di questionari e schede per lo screening e la rilevazione del livello di conoscenza generale del fenomeno del gioco d’azzardo.
2) Prevenzione, attraverso il programma di Life Skills Training (LST, finalizzato al potenziamento di risorse personali definite life skills; uno dei modelli più noti nel campo della prevenzione dell’uso di sostanze) e azioni specifiche per i Centri di Formazione Professionale
3) Informazione/sensibilizzazione
4) Formazione, dei gestori degli esercizi pubblici dove sono installate apparecchiature per il gioco d’azzardo lecito, dei membri della Polizia Locale (per il controllo e la rilevazione delle apparecchiature per il gioco d’azzardo poste sul territorio), del personale amministrativo, degli operatori sociali, sociosanitari e sanitari.
Gli strumenti per rilevare il gioco d’azzardo patologico
Tra gli strumenti attualmente presenti per rilevare la dipendenza da gioco d’azzardo nella popolazione anziana, il testo presenta il questionario Senior Problem Gambling Questionnaire (SPGQ), ideato dalla psicologa Annalisa Pistuddi della ASST Melegnano e della Martesana in collaborazione con il Gruppo Italiano per lo Studio dello Stress e delle Metodiche Antistress (GISSMA).
Per quanto riguarda l’accoglienza e lo screening il manuale suggerisce di indagare i problemi e le risorse nelle diverse aree vitali del paziente (personale, familiare, sociale, economica, lavorativa). Gli strumenti della valutazione sono rappresentati dal colloquio clinico, questionari e scale di valutazione standardizzate, dalle interviste per lo più semi-strutturate e da schede per la misurazione di fenomeni specifici. Per fare qualche esempio il SOGS viene impiegato per lo screening e la stadiazione, i criteri del DSM-5 per la diagnosi, il GCRS per la valutazione delle distorsioni cognitive, il MATE o l’euroASI per la valutazione dimensionale, l’SF-36 per la qualità della vita, il MARE o la SCID per i disturbi di personalità e comorbilità e la BIS-11 per l’impulsività.
Le aree di analisi invece saranno:
Lo stato di salute e le caratteristiche del paziente
L’anamnesi patologica prossima, remota e tossicologica; sarà inoltre indagato l’uso di sostanze stupefacenti, alcol e farmaci
La comorbilità psichiatrica
L’anamnesi sociale
La presenza di fattori di vulnerabilità e la ricostruzione della storia pregressa di gioco d’azzardo
La motivazione al cambiamento e la situazione finanziaria del giocatore
Il comportamento attuale di gioco (frequenza di gioco, compulsività, tipologia dei giochi utilizzati, la spesa mensile e il tempo dedicato al gioco)
Il trattamento del gioco d’azzardo patologico
Il trattamento del gioco d’azzardo patologico può prevedere setting individuali, familiari e di gruppo. E’ essenziale all’inizio costruire un’alleanza con il paziente per rinforzare la motivazione e la compliance al trattamento. Il terapeuta avrà facoltà di stabilire anche delle indicazioni comportamentali per proteggere il paziente dal contatto con l’esperienza di gioco (i.e., controllo del denaro da parte di un familiare, evitamento di luoghi o situazioni di rischio, etc.). E’ in ogni caso suggerito di co-costruire con il paziente il processo terapeutico, al fine di permettergli di assumere un ruolo attivo e responsabile nella terapia.
Riguardo ai trattamenti farmacologici, non ne esiste alcuno dedicato alla dipendenza da gioco d’azzardo, ma spesso vengono prescritti SSRI (i.e., fluvoxamina, paroxetina ed escitalopram), analogamente a quanto fatto con i pazienti con sintomi ossessivi-compulsivi, antagonisti degli oppiacei per ridurre il craving e gli effetti gratificanti e di rinforzo del gioco o stabilizzatori dell’umore (i.e., carbamazepina, valproato e litio).
L’approccio cognitivo comportamentale
Il libro presenta anche un interessante approccio psicoeducativo di stampo cognitivo-comportamentale – condotto sia individualmente che in gruppo – rivolto a pazienti con Disturbo da Gioco d’Azzardo dal titolo “Io non sono un pollo”, presente nei Servizi per le Dipendenze di via Boifava di Milano e di via Terenghi di Cinisello Balsamo. Esso si basa sulla ristrutturazione cognitiva volta ad eliminare quelle credenze irrazionali connesse al gambling, che portano il soggetto a sovrastimare la propria abilità di calcolo delle probabilità, a sottostimare l’esborso economico che porterà ad una vincita risolutiva e, più in generale, a modificare tutte le credenze che mantengono il comportamento del giocatore patologico.
Altre esperienze cliniche di rilievo descritte nel testo sono Parole in Gioco e Fuori dal Gioco (livello intensivo), due percorsi terapeutici condotti in Piemonte. Qui lo strumento principale è il gruppo, all’interno del quale il soggetto può esporre la propria dipendenza agli altri partecipanti e condividere il vissuto di sofferenza. I giocatori, caratterizzati spesso da pensiero concreto, scarsa attenzione e bassa capacità di introspezione, acquisirebbero così maggiore sicurezza e abilità nella gestione dei problemi comportamentali e delle proprie relazioni. Nel dettaglio, Parole in Gioco punta ad incrementare la motivazione del paziente, agendo sull’aumento della consapevolezza del problema – tramite tecniche derivate dal colloquio motivazionale – e sulla disponibilità al trattamento e al cambiamento, proponendosi, inoltre, come spazio informativo sul fenomeno del gioco d’azzardo. Al termine di questo percorso viene valutata la possibilità di un passaggio al programma intensivo Fuori dal Gioco. Esso si compone di 4 moduli della durata di tre mesi ciascuno con un tema principale che costituisce il filo conduttore degli incontri (gioco, caso ed errori cognitivi; gestione del denaro e tutoraggio economico; relazioni interpersonali; lavoro e tempo libero); prevede attività psicoterapeutiche, psicoeducative, formative, di tutoraggio economico e di socializzazione. Entrambi i percorsi hanno portato ad alcuni cambiamenti nei pazienti, che possono essere letti come risultati del percorso terapeutico; essi sono: crescente consapevolezza rispetto alla dipendenza dal gioco d’azzardo, maggiore capacità critica rispetto alla propria storia di vita e alla dipendenza dal gioco, incremento della capacità di gestire il proprio denaro e un miglioramento delle relazioni familiari.
L’approccio sistemico relazionale
Il capitolo che segue illustra le possibilità di trattamento del gioco d’azzardo patologico secondo l’orientamento sistemico-relazionale, che coinvolge attivamente la famiglia e, in alcuni casi, concepisce il giocatore come paziente designato, considerando il sintomo del gioco patologico come risposta alla situazione famigliare disfunzionale. In quest’ottica, il disturbo da gioco d’azzardo ricoprirebbe la funzione di mantenere l’omeostasi del paziente. Il terapeuta, partendo dalla ricostruzione del “contesto” – inteso nell’accezione di Bateson come il “luogo sociale e relazionale in cui il sintomo del paziente si manifesta, in cui esso prende forma e assume di significato” – ricerca le valenze relazionali del comportamento sintomatico e ne esplora la funzione all’interno degli equilibri del sistema di riferimento. In seguito, sviluppa una mappa della famiglia che lo aiuta a formulare ipotesi sui settori familiari funzionali o disfunzionali.
Trattamenti per la gestione del denaro
Partendo dai problemi finanziari dei pazienti connessi al gambling, poi, l’équipe della SC Ser.T. 1 nelle sue sedi di Milano ha individuato un’offerta di trattamenti e prestazioni che ha a che fare proprio con la gestione controllata del denaro. Infatti, molti pazienti ricorrono a prestiti con usurari – esponendosi, qualora non possano saldare il debito, a situazioni rischiose per la propria incolumità – o comunque intaccano il bilancio famigliare, gravando su uno o più membri della famiglia o sul partner. I risultati di questi interventi si notano principalmente nel miglioramento delle relazioni familiari e nel controllo della spesa del giocatore.
La terapia cognitivo comportamentale e le piattaforme
Il punto di vista cognitivo-comportamentale, invece, intende il gioco patologico come un comportamento disfunzionale appreso – alla cui base vi sono i meccanismi di condizionamento classico, operante e di modeling – sotteso da un’alterazione dei sistemi neurobiologici della gratificazione e della motivazione. Nel dettaglio, i giocatori patologici sarebbero imprigionati in modalità stereotipate e disfunzionali di pensiero che si auto-mantengono e che scatenano stati umorali ed emozioni vissute negativamente dai soggetti e che accompagnano le condotte di gioco patologico. Alla base della terapia cognitivo-comportamentale per il trattamento dei giocatori patologici troviamo: l’identificazione dei meccanismi di apprendimento sottostanti al comportamento di gioco, l’analisi dei fattori di vulnerabilità, la “messa in protezione” del giocatore dalla tentazione indotta dagli stimoli correlati al gioco e la modifica degli schemi di pensiero alla base dei comportamenti disfunzionali. Lo scopo della terapia sarebbe individuare gli automatismi comportamentali connessi al gambling e offrire risposte cognitive alternative più funzionali a quelle esistenti.
Oltre agli strumenti canonici di intervento di stampo cognitivo-comportamentale, la piattaforma di trattamento online di Giocaresponsabile.it gestita da FeDerSerD (Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti e dei Servizi delle Dipendenze) rappresenta una buona alternativa. Essa è ad accesso libero, gratuito ed in completo anonimato per i giocatori. Una volta valutata la gravità del problema di gioco e della motivazione al trattamento (fase di ingresso), al giocatore viene proposto un modulo trattamentale basato sull’approccio cognitivo-comportamentale organizzato su specifiche aree di interesse, ovvero: l’analisi funzionale, la gestione del craving, la gestione delle risorse e la prevenzione delle ricadute. I risultati sorprendentemente hanno dimostrato come il trattamento tramite questa piattaforma online sia efficace almeno quanto i trattamenti proposti nei setting tradizionali, sebbene la motivazione del paziente non incrementi significativamente; per tale motivo i futuri sviluppi di questa tecnica prevederanno un modulo “motivazionale” teso a migliorare la ritenzione al trattamento e, quindi, la sua efficacia.
Il punto di forza di questa piattaforma – come delle linee telefoniche dedicate al supporto psicologico e al trattamento dei soggetti affetti da gioco d’azzardo – è la modalità di fruizione per l’utente, che spesso teme la stigmatizzazione sociale e prova vergogna. Inoltre, tali interventi si configurano come meno costosi e consentono maggior copertura geografica ed accessibilità.
I costi sanitari del gioco d’azzardo patologico
L’ultima parte del manuale si focalizza sui costi sanitari del gioco d’azzardo patologico e presenta alcune statistiche tratte dai Ser.D. del Trentino dal 2010 al 2014, dalle quali emerge il profilo del giocatore d’azzardo medio: si tratterà più probabilmente di un maschio (rapporto M:F di 1:7) con età media di 48 anni, un’istruzione medio-bassa (circa 10 anni di istruzione, il 40% delle volte in possesso di licenzia media inferiore e il 34% delle volte di un diploma di scuola media superiore) e il 60% delle volte con un lavoro. La percentuale di successo dei trattamenti applicata dai Ser.D. si attesta tra il 63-77%.
Conclusioni
Concludendo, il testo è valido e soprattutto aggiornato, utilissimo per comprendere il fenomeno del gioco d’azzardo patologico che, come abbiamo visto, colpisce in maniera sempre crescente la popolazione italiana, producendo uno stato di sofferenza e compromettendo finanziariamente chi ne soffre. Lo psicoterapeuta che desidera capire meglio il disturbo da gioco d’azzardo patologico dovrebbe perciò includere nella sua biblioteca questo testo.
