Disturbo bipolare nei bambini: in età pediatrica è possibile diagnosticare un disturbo bipolare con caratteristiche simili, ma non identiche, a quelle dell’adulto: il Disturbo bipolare nei bambini differisce da quello adulto nella fenomenologia, nel corso e nella risposta al trattamento ed è proprio questo che rende difficile la diagnosi.
Valentina Carloni, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI SAN BENEDETTO DEL TRONTO
Il disturbo bipolare nei bambini
La prevalenza dei sintomi depressivi, la comorbidità con i disturbi d’Ansia e la difficoltà nel riconoscimento dell’ipomania possono determinare una diagnosi errata di depressione unipolare e sostenere l’utilizzo di antidepressivi in monoterapia con peggioramento dell’umore e del comportamento.
Il disturbo bipolare nei bambini è caratterizzato da un quadro misto o disforico, con periodi di intensa labilità emotiva e/o irritabilità piuttosto che la classica mania. In questi pazienti abbiamo una grave disregolazione emotiva con multipli, intensi e prolungati sbalzi d’umore ogni giorno. Il quadro misto include brevi periodi di euforia e periodi di irritabilità e distraibilità più lunghi. La persistenza di questa psicopatologia porta a notevoli ripercussioni sul funzionamento sociale e scolastico del giovane paziente che rischia di non poter utilizzare ciò che l’ambiente offre in termini evolutivi. Pertanto si deduce la necessità di un intervento terapeutico appropriato all’età, tempestivo ed efficace [1].
L’intervento primario per il disturbo bipolare nei bambini è rappresentato dalla farmacoterapia, il cui target è la remissione della sintomatologia, tralasciando quindi le difficoltà sociali, accademiche e familiari del paziente associate al disturbo. Per tali motivi vi è un chiaro bisogno di interventi psicosociali, ritenuti essenziali per aiutare i bambini e le loro famiglie nella gestione del disturbo [2].
Scopo dell’articolo, quindi, è presentare i principali interventi psicosociali per il disturbo bipolare nei bambini basati sull’evidenza. Verranno presi in considerazione solo studi clinici randomizzati e open label, pubblicati dal 2000 al 2015, mentre si è scelto di non considerare studi di casi singoli e comorbidità come ADHD, disturbo oppositivo provocatorio e abuso di sostanze.
La psicoeducazione familiare
Diversi studi hanno dimostrato, negli ultimi anni, l’efficacia della psicoeducazione familiare, presentando una forma di intervento specificatamente diretta al bambino e alla sua famiglia in modo individuale [3, 4] o gruppale [5-7].
Tipicamente la psicoeducazione consiste nel fornire informazioni al paziente circa la malattia di cui soffre. Nel contesto del disturbo bipolare nei bambini, questo modello di intervento è stato progettato per raggiungere i seguenti obiettivi: aumentare la conoscenza e la comprensione del disturbo bipolare pediatrico e il suo trattamento; migliorare la gestione dei sintomi e delle condizioni associate, migliorare la comunicazione e la capacità di problem solving. La psicoeducazione si prefigge, inoltre, di aiutare i genitori ad essere più coinvolti nel trattamento del loro bambino [12].
La Psicoterapia basata sulla Psicoeducazione Multifamiliare (Multy-Family PsychoEducation Psychotherapy; MF-PEP) è un intervento rivolto ai bambini con disturbo depressivo e bipolare ed i loro genitori. Questo intervento combina la psicoeducazione con la terapia familiare e tecniche di terapia cognitivo-comportamentale [13]. Il formato MF-PEP è molto strutturato e comprende otto sedute di gruppo di 90 minuti a cui partecipano genitori e figli, separatamente.
Diversi studi clinici randomizzati hanno evidenziato l’efficacia della terapia multifamiliare su diversi fronti: una maggior conoscenza dei genitori rispetto i sintomi dei bambini e di conseguenza di una maggior percezione si supporto genitoriale da parte loro, oltre al miglioramento dei sintomi affettivi che si manteneva stabile a 18 mesi dal follow up [6,7,12].
Un RCT del 2009 [9] ha fornito dati rispetto alla transizione dallo stato ad alto rischio di sviluppare un disturbo bipolare pediatrico fino allo sviluppo del disturbo stesso. Gli autori hanno studiato una popolazione di 50 bambini tra i 9 e gli 11 anni con un disturbo dello spettro depressivo con o senza sintomi maniacali transitori. I pazienti che avevano ricevuto un intervento psicoeducativo multifamiliare avevano meno probabilità di soddisfare i criteri per un disturbo bipolare al follow – up rispetto al gruppo di controllo (12% rispetto al 45%).
La psicoterapia basata sulla psicoeducazione familiare individuale (IF-PEP) è la versione individuale della MF-PEP poiché è indirizzata al singolo bambino e alla sua famiglia. Diversamente dalla MF-PEP, il formato individuale comprende dalle 16 alle 24 sedute di 50 minuti, 20 delle quali sono manualizzate, mentre le restanti 4 sono utilizzate per la gestione dei momenti di crisi. Questo modello d’intervento familiare di tipo individuale abbraccia ogni contenuto della terapia multifamiliare e aggiunge il modulo “abitudini salutari”, al fine di gestire sintomi maniacali che, tipicamente, risultano innescati da cicli sonno/veglia irregolari, aumento di peso dovuto alla farmacoterapia e sintomi depressivi. I target dell’intervento sono: regolarizzare il sonno, promuovere corrette abitudini alimentari e incrementare l’attività fisica. Risultati positivi nell’utilizzo della psicoeducazione familiare individuale emergono in due recenti studi [3, 4] i quali evidenziano un miglioramento della sintomatologia anche ad un anno dalla conclusione della terapia.
La terapia centrata sulla famiglia
La terapia centrata sulla famiglia (Family- Focused Treatment for Adolescents, FFT-A) è un intervento originariamente pensato per adulti con disturbo bipolare [15] poi adattato agli adolescenti. Diversamente dalla psicoeducazione multifamiliare, la FFT-A lavora con una famiglia alla volta e ingaggia attivamente il paziente nel trattamento [16].
La FFT-A è composta da 21 sedute da 50 minuti (12 settimanali, 6 bisettimanali e 3 mensili) per una durata di 9 mesi e coinvolge i genitori e il ragazzo con disturbo bipolare. Il primo target della terapia è la riduzione della sintomatologia attraverso una miglior consapevolezza di come fronteggiare il disturbo, una minor emotività espressa in famiglia, migliori abilità di problem solving familiare e di abilità comunicative. Un importante obiettivo è che il terapista promuova una maggior aderenza al trattamento farmacologico e crei un piano per gestire ricadute.
Uno dei primi studi fu un open trial che incluse 20 adolescenti con disturbo bipolare il quale evidenziò l’efficacia della FFT-A nel migliorare sintomi depressivi e maniacali, fino ad un anno di follow up [8]. In aggiunta, studi randomizzati controllati più recenti [9,11] evidenziano il beneficio della FFT-A nel diminuire il tempo di recupero dall’iniziale episodio depressivo, e una diminuzione di episodi depressivi e maniacali nei due anni di osservazione dopo la conclusione della terapia. Risultati analoghi si ritrovano nei due recenti studi di Miklowiz [10, 11], volti a studiare l’efficacia della FFT-A in adolescenti a rischio di sviluppare il disturbo bipolare.
La terapia cognitivo comportamentale centrata sul bambino e la famiglia (Child and family focused cognitive behavioral therapy, CFF-CBT): il programma Rainbow
La CFF-CBT è un intervento di 12 sessioni sviluppato per soggetti dai 7 ai 13 anni con disturbo bipolare pediatrico e le loro famiglie. Questa terapia combina psicoeducazione, terapia cognitiva comportamentale, terapia interpersonale, mindfulness e teorie e tecniche di psicologia positiva.
Precisamente, CFF-CBT è un intervento di 12 sedute di 60 minuti da compiersi settimanalmente in 3 mesi. Alcune di queste coinvolgono il bambino e i suoi genitori contemporaneamente, altre in momenti diversi.
L’acronimo inglese RAINBOW identifica i principali obiettivi dell’intervento: stabilire una routine prevedibile (Routine), insegnare la gestione del comportamento (Affect regulation), aumentare l’autoefficacia del genitore e del bambino (I can do it), modificare le cognizioni disfunzionali (No negative thoughts and live in the now), il miglioramento del funzionamento sociale (Be a good friend/balanced lifestyle for parent), delle abilità di problem-solving (Oh, how can we solve this problem) e del sostegno sociale (Ways to get support ) [19].
In letteratura troviamo tre studi aperti [15,16,17] e due studi randomizzati controllati [18,19] che esaminano l’efficacia della CFF-CBT. Questi suggeriscono un miglioramento dei sintomi sia quando il trattamento era fornito individualmente [15] sia in gruppo [17]. In particolare, i pazienti riportavano una riduzione dei sintomi maniacali [15-19], depressivi [15,16,18,19] e minori disturbi del sonno [15,16]. Il miglioramento sintomatologico incideva significativamente nel funzionamento adattivo globale [15,17] e si manteneva anche a distanza di tempo dalla conclusione del programma [16,18].
La terapia dialettica comportamentale per adolescenti (Dialectical Behavioral herapy for Adolescents, DBT-A)
La DBT [20] è una psicoterapia basata sull’evidenza sviluppata per gli adulti con disturbo borderline di personalità. Il principale obiettivo della DBT è diminuire la disregolazione emotiva, caratterizzata da un’alta sensibilità allo stimolo emotivo, estrema intensità emotiva e un lento ritorno allo stato emotivo di base. La ricerca indica che gli adolescenti con disturbo borderline di personalità presentano una gamma di emozioni estreme positive e negative [21] e la letteratura recente postula che la caratteristica clinica di base sottostante il disturbo bipolare nei bambini sia proprio la disregolazione emotiva [22]. Il disturbo bipolare in adolescenza è anche associato a comportamenti suicidari [23, 24], deficit interpersonali [25], e non aderenza al trattamento [26], tutte le caratteristiche di base di trattamento DBT.
Questo intervento manualizzato [27] incorpora modifiche adeguate all’età per gli adolescenti con comportamenti suicidari e modifiche specifiche per la popolazione bipolare. Durante il periodo iniziale di trattamento (dal primo al sesto mese) i pazienti partecipano a 24 sedute settimanali di 60 minuti, alternando 12 sedute di skill training familiare e 12 sedute di terapia individuale. La fase di continuazione del trattamento (dal settimo al dodicesimo mese) consiste, invece, in 12 sedute a cadenza mensile, di cui 6 di terapia individuale e 6 di skill training familiare. L’obiettivo è consolidare i miglioramenti ottenuti e rivedere l’impiego delle abilità acquisite [28].
In letteratura troviamo due studi che esaminano l’efficacia di questo intervento adattato al disturbo bipolare nei bambini: uno studio aperto [28] e uno studio randomizzato controllato [29], sviluppati entrambi da Goldstein. Entrambi hanno evidenziato un miglioramento significativo rispetto a comportamenti suicidari, sintomi depressivi e disregolazione emotiva. L’RCT [29] riporta, inoltre, un miglioramento significativo dei sintomi maniacali.
La terapia interpersonale e dei ritmi sociali per adolescenti (IP/SRT_A)
Sebbene il disturbo bipolare sia sotteso da una chiara vulnerabilità genetica e da una disregolazione neurotrasmettitoriale, i fattori scatenanti gli episodi acuti, in particolare maniacali, sono correlati a fattori psicologici ed ambientali. Infatti, l’influenza degli eventi vitali stressanti, dei cambiamenti dei ritmi circadiani, dei livelli di supporto sociale ma anche dei ruoli e dei ritmi sociali sono riconosciuti come elementi di rischio nel precipitare gli episodi di malattia in soggetti predisposti. Poiché in adolescenza vi è una maggiore probabilità del verificarsi di tali condizioni, Hlastala e colleghi [30] hanno sviluppato una nuova terapia psicosociale “ibrida” che deriva dalla terapia interpersonale per la depressione unita all’importanza di focalizzarsi sulle situazioni di vita legate ai ritmi circadiani. IP/SRT consiste di 16-18 sedute svolte nell’arco di 20 settimane, la maggior parte delle quali si svolgono solo con l’adolescente, oltre a 2-3 sedute di psicoeducazione familiare [30]. Gli obiettivi primari di IPSRT-A comprendono la gestione dell’aderenza alla farmacoterapia, dello stress interpersonale e della disregolazione del ritmo circadiano.
Uno studio pilota condotto su 12 adolescenti con disturbo dello spettro bipolare ha evidenziato miglioramenti nella sintomatologia maniacale e depressiva, i sintomi psichiatrici generali, e funzionamento globale [30]. Attualmente, gli autori del precedente studio stanno conducendo uno studio randomizzato controllato su adolescenti (età 12-19 anni), per i quali verrà impiegata la terapia IPSRT-A di 18 sedute (16 settimanali e 2 bisettimanali).
Conclusioni
Questo articolo rappresenta un revisione della letteratura esistente rispetto agli interventi psicosociali in associazione alla farmacoterapia per il disturbo bipolare nei bambini.
Secondo i criteri della Task Force on the promotion and Dissemination of Psychological Procedures, ad oggi non esistono interventi psicosociali ben consolidati per il trattamento del disturbo bipolare nei bambini. Alcune terapie, tuttavia, hanno ottenuto una validazione clinica maggiore rispetto ad altre, come ad esempio la psicoeducazione multifamiliare per soggetti in fase prepuberale (MF-PEP) e la terapia centrata sulla famiglia per adolescenti (FFT-A). Queste terapie sono considerate “probably efficacious”, poiché il trattamento risulta più efficace rispetto ad alcun trattamento o alla lista di attesa di controllo.
Grazie alla validazione empirica raggiunta attraverso studi randomizzati controllati, la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul bambino e sulla sua famiglia appartiene agli interventi “possibly efficacious”, mostrando un miglioramento dei sintomi sia quando il protocollo di trattamento riguardava il singolo [16] sia il gruppo [17]. I miglioramenti ottenuti rimanevano stabili anche quando si aggiungeva una fase di mantenimento al trattamento, che comprendeva sedute psicoterapeutiche di richiamo e assistenza nella gestione della farmacoterapia [16].
La terapia dialettica comportamentale (DBT) può rappresentare una valida alternativa per la gestione dei comportamenti suicidari e nel trattamento dei sintomi depressivi; tuttavia, questa terapia è classificata come “experimental”, pertanto sono necessari ulteriori studi di maggior rilevanza empirica per garantirne l’efficacia.
Infine, la Terapia Interpersonale dei Ritmi Sociali (IP/SRT) evidenzia risultati preliminari incoraggianti ma ha anch’essa bisogno di ulteriori ricerche empiriche. Ad oggi, il mancato utilizzo di ampi campioni e di gruppi di controllo hanno minato la potenza statistica e la validità interna dei risultati ottenuti.
