La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si è rivelata efficace in coloro che soffrono di acufene, in quanto agirebbe sulla percezione e assuefazione piuttosto che sull’ acufene in sé.
Sara Palmieri – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Milano
L’ acufene, o tinnito, è una condizione di salute cronica definita come una percezione uditiva di suoni nell’orecchio e/o nella testa in assenza di uno stimolo esterno (Andersson, Baguley, McKenna & McFerran, 2012). Queste sensazioni uditive sono spesso descritte come fischi, sibili o ronzii.
Studi epidemiologici indicano come la prevalenza dell’ acufene negli adulti sia circa del 10 % -15 % (Axelsson & Ringdahl, 1989; Davis & El Refaie, 2000).
L’ acufene (altrimenti noto come tinnito), è più comune negli adulti e negli anziani piuttosto che nei bambini (Davies & El Rafie, 2000); in merito al genere non sono state osservate particolari differenze sebbene alcuni studi mostrino come le donne riportino suoni più complessi (Dineen, Doyle, & Bench, 1997; Meikle & Greist, 1989).
Da un punto di vista eziologico, la principale origine dell’ acufene sarebbe di tipo cocleare, in particolare lesioni delle cellule ciliate dell’orecchio interno dopo un trauma acustico (Londero et al., 2006).
È ben stabilito che una parte sostanziale di individui con acufene riferiscono disagio significativo come conseguenza del loro tinnito (Tyler & Baker, 1983).
Per circa il 3-5 % della popolazione adulta generale l’ acufene è percepito come estremamente fastidioso influendo sul sonno, l’umore, la concentrazione e le emozioni a tal punto che in alcuni soggetti diventa difficile svolgere le attività quotidiane (Davis & El Refaie, 2000).
La comorbidità dell’ acufene con ansia e depressione non è ben studiata in campioni rappresentativi, ma studi su campioni clinici suggeriscono che i pazienti con acufene avrebbero livelli più elevati di depressione e ansia rispetto alla popolazione sana (Andersson, 2002). Tali stati, per di più, aggraverebbero il disagio causato dall’ acufene (Londero et al., 2006).
Il trattamento dell’ acufene
L’ acufene, sebbene sia una condizione tipicamente temporanea, in alcuni casi può evolvere in una condizione cronica e difficile da trattare.
Diversi protocolli di trattamento per la gestione dell’ acufene sono stati proposti, come ad esempio l’uso di suoni di mascheramento, farmaci, apparecchi acustici e l’agopuntura (Andersson, Strömgren, Ström, & Lyttkens, 2002). Ciò nonostante, tali trattamenti non rappresenterebbero né una cura per il disturbo né per i disagi associati ad esso.
Tuttavia, vi sarebbero evidenze che suggeriscono come l’associazione del trattamento medico a quello psicologico rappresenterebbe una strada adeguata per poter diminuire i disagi causati dall’ acufene.
La psicoterapia cognitivo comportamentale in casi di acufene
In particolare, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si è rivelata efficace in coloro che soffrono di acufene, in quanto agirebbe sulla percezione e assuefazione piuttosto che sull’ acufene in sé. Il trattamento CBT è solitamente caratterizzato da 6-10 sedute a cadenza settimanale, ma vengono considerate anche le esigenze di ogni singolo paziente (Andersson, 2002).
Un tipico intervento CBT per l’ acufene inizia con informazioni relative ad esso e un adeguato esame medico di potenziali cause e fattori di moderazione. Successivamente, si passa ad un’analisi funzionale per individuare possibili elementi, di natura medica e psicologica, che possono influire sui fastidi associati al tinnito.
Lo step successivo riguarda indicazioni riguardo la perdita dell’udito e il trattamento di questa per quanto possibile. Nello specifico, si invita il paziente all’uso di apparecchi acustici e gli si forniscono consigli comportamentali sotto forma di ”tattiche di udito”. Tali strategie non sono rivolte solo al paziente ma anche alle persone a lui vicine.
Sempre in questa fase vengono proposte al paziente strategie di arricchimento del suono ambientale per facilitare l’assuefazione all’ acufene. Tra queste strategie è possibile includere CD con musiche e suoni, ma soprattutto analisi delle fluttuazioni nel tinnito e i rischi associati al tentativo di mascherarlo (ossia coprirlo).
Lo step seguente, è caratterizzato dall’insegnare al paziente a rilassarsi rapidamente e ad utilizzare l’auto-controllo sul corpo e sulle sensazioni mentali. Lo scopo non è quello di ridurre l’ acufene, bensì di controllare gli effetti di esso ottenendo uno stato di equilibrio psico-fisico. In associazione al training di rilassamento, vengono introdotte tecniche di immaginazione (ad esempio, immaginare una spiaggia).
Successivamente si ricorre alla ristrutturazione cognitiva di pensieri e credenze associati all’ acufene. Il paziente viene aiutato ad identificare il contenuto dei suoi pensieri e impara modalità per contrastare o controllare quei pensieri di solito descritti come poco utili o errati. Possono essere incluse anche tecniche di deviazione dell’attenzione o tecniche di immaginazione.
Nel contesto delle mutevoli convinzioni e pensieri, è importante lavorare verso l’accettazione dell’ acufene e promuovere l’idea che esso non merita tutta l’attenzione che riceve in quel momento da parte del paziente. Durante le fasi successive del trattamento può essere utile lavorare per reinterpretare l’ acufene come qualcosa di più piacevole.
La gestione degli stati emotivi e della concentrazione
Uno step complementare ai precedenti riguarda la gestione degli stati emotivi. La paura e l’evitamento, spesso sperimentati da persone che presentato tinniti, possono portare ad una visione negativa degli acufeni come anche a forti reazioni emotive che in alcuni casi possono evolvere in veri e propri attacchi di panico. Oltre a consigli sull’arricchimento del suono, può essere importante affrontare le reazioni avverse al silenzio (quando questo rappresenta un problema). Inoltre, alcuni pazienti sviluppano paura verso i suoni quotidiani (iperacusia) e, in questi casi, è importante esporre gradualmente tali pazienti a suoni ambientali.
Un’altra componente del trattamento è mirata ai problemi di concentrazione, i quali sono spesso una fonte di grande angoscia per il malato di acufene.
Dato l’influenza che gli acufeni possono esercitare sul sonno, una parte integrate del trattamento include le regole di igiene del sonno, il rilassamento, la ristrutturazione cognitiva e regole sulla gestione del worry. Questi metodi possono essere personalizzati in base alle specifiche esigenze del paziente con acufene.
La prevenzione della ricaduta
Infine, l’ultima parte dell’intervento è dedicata alla prevenzione della ricaduta (in termini di effetti intrusivi dei tinniti e recidive). Insieme al paziente vengono discussi i fattori di rischio per lo sviluppo di un acufene più grave e la possibile perdita dell’udito; inoltre viene elaborato un piano su cosa fare in caso di peggioramento dell’ acufene, che può includere il riutilizzo di tecniche di rilassamento o delle strategie di arricchimento sonoro.
Dalla letteratura emerge come la CBT potrebbe essere proficuamente applicata nel trattamento dell’ acufene e, in particolare, per il disagio che esso provoca.
Le tecniche di rilassamento possono essere utilizzate per ridurre l’arousal e la ristrutturazione cognitiva per superare credenze disadattive e paure legate al tinnito. Inoltre, la graduale esposizione a situazioni temute (ad esempio, il silenzio o confrontare suoni) potrebbe contribuire a promuovere l’assuefazione all’ acufene.
Nel complesso, l’applicazione della CBT per l’ acufene segue metodi standard sviluppati per altri problemi come l’ansia e il dolore (Hawton, Salkovskis, Kirk, & Clark, 1989; Philips & Rachman, 1996). Sono quindi previsti compiti a casa tra le sessioni di terapia e una spiegazione del razionale è presentata per ogni componente del trattamento. Inoltre, la relazione terapeutica tra terapeuta e paziente è collaborativa, nel senso che ogni sessione e il trattamento nel suo complesso viene negoziato. La motivazione a cambiare le abitudini e il comportamento è fondamentale ed è chiaro al paziente che, per avere effetto il trattamento, è necessaria una partecipazione attiva da parte sua.
L’efficacia della CBT in casi di acufene
In merito ai trattamenti per la gestione dell’ acufene, sono stati condotti alcuni studi sull’efficacia del trattamento psicologico in generale e della CBT.
Andersson e Lyttkens (1999), hanno prodotto una meta-analisi sul trattamento psicologico del tinnito, includendo studi su CBT, rilassamento, ipnosi, biofeedback, sessioni educative e di problem solving.
I risultati hanno mostrato effetti da forti a moderati sul fastidio legato all’ acufene, in studi controllati, in disegni pre-post e al follow-up. I risultati sulla sonorità del tinnito sono stati invece più deboli, scomparendo nel follow-up. La stessa meta-analisi (Andersson & Lyttkens, 1999), ha messo in luce come il trattamento cognitivo-comportamentale sia più efficace di altri trattamenti psicologici sul fastidio legato all’ acufene e sulla sua tolleranza, mantenendo un effetto per circa un anno dopo la conclusione del trattamento; vi sarebbe invece una minore efficacia nel lungo termine sul volume percepito del tinnito.
Andersson e Lyttkens (1999), inoltre, sottolineano come vi siano dimensioni dell’effetto più basse per le misure dell’affettività negativa, dell’ansia e per i problemi di sonno.
In sintesi, la CBT sembrerebbe efficace nel trattamento della sofferenza legata all’ acufene, ma i meccanismi attraverso i quali funziona il trattamento rimangono poco chiari. Una varietà di differenti tecniche e procedure sono incluse nel trattamento CBT per l’acufene (Andersson, 2002); proprio tale caratteristica rende difficile verificare quale o quali tecniche siano più efficaci, e quindi da includere o omettere nel trattamento. Al momento non sono stati ancora condotti sufficienti studi che valutano gli effetti dei singoli componenti del trattamento, ma i dati disponibili mostrano come le tecniche di rilassamento da sole non siano efficaci. Inoltre, poco si sa della possibile relazione tra il numero di ore di trattamento e gli outcome.
Alla luce di quanto detto, sono necessarie ulteriori ricerche che si concentrino sui processi o meccanismi di trattamento efficaci per l’ acufene al fine di delineare approcci terapeutici proficui. Inoltre, aspetti che dovrebbero essere ulteriormente indagati in studi futuri riguarderebbero le difficoltà psicosociali, la comorbidità psichiatrica e i livelli subclinici di ansia e depressione, che spesso i pazienti con acufene presentano.
In conclusione, è chiaro che la CBT abbia un ruolo nella gestione del tinnito, e il ricorso a team multidisciplinari che coinvolgano psicologi ad orientamento cognitivo-comportamentale potrebbe rappresentare una strada proficua da percorrere.
