Il lutto: fasi, reazioni e trattamento

Quando affrontiamo un lutto, normalmente siamo capaci di entrare in uno stato di accettazione entro circa 18 mesi. Tendenzialmente l’essere umano ha la capacità di accettare e superare la morte di una persona cara. Il lutto però può diventare patologico quando è presente una difficoltà ad accettare la sua ineluttabilità.

Marco Palumbo – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena

Il lutto è definibile come uno:

… stato psicologico conseguente alla perdita di un oggetto significativo, che ha fatto parte integrante dell’esistenza. La perdita può essere di un oggetto esterno, come la morte di una persona, la separazione geografica, l’abbandono di un luogo, o interno, come il chiudersi di una prospettiva, la perdita della propria immagine sociale, un fallimento personale e simili (Galimberti, 1999, 617).

Sintomatologia e fasi del lutto

Le prime descrizioni della sintomatologia post lutto vennero proposte da Lindermann nel 1944 dopo un incendio al Night Club Coconut Grove di Boston, esse comprendevano:

Disturbi somatici di vario tipo
Preoccupazioni riguardanti l’immagine del defunto
Sensi di colpa nei confronti della persona scomparsa o delle circostanze della morte
Reazioni ostili
Perdita della capacità funzionale preesistente
Tendenza ad assumere tratti comportamentali tipici del defunto

Questa sintomatologia gli permise di definire 3 principali stadi del lutto:

Shock e incredulità
Cordoglio acuto
Risoluzione del processo di Cordoglio

Successivamente Bowlby (1982), che per molto tempo si concentrò sullo studio della costruzione e della rottura dei legami affettivi identificò 4 fasi del lutto:

Una prima fase di disperazione acuta, caratterizzata da stordimento e protesta. Solitamente questa fase si caratterizza per il rifiuto della perdita.
Una fase d’intenso desiderio e di ricerca della persona deceduta (alcuni mesi o anni).
Una fase di disorganizzazione e di disperazione.
Una fase di riorganizzazione, durante la quale gli aspetti acuti del dolore cominciano a ridursi e la persona afflitta comincia ad avvertire un ritorno alla vita.

Facendo riferimento alla teoria a cinque fasi di Kübler Ross (1990; 2002) – possiamo definire l’elaborazione del lutto come un processo che si sviluppa attraverso questi momenti:

Fase della negazione o del rifiuto: costituita da una negazione psicotica dell’esame di realtà;
Fase della rabbia: costituita da ritiro sociale, sensazione di solitudine e necessità di direzionare il dolore e la sofferenza esternamente (forza superiore, dottori, società…) o internamente (non essere stati presenti, non aver fatto di tutto…);
Fase della contrattazione o del patteggiamento: costituita dalla rivalutazione delle proprie risorse e da un riacquisto dell’esame di realtà;
Fase della depressione: costituita dalla consapevolezza che non si è gli unici ad avere quel dolore e che la morte è inevitabile;
Fase dell’accettazione del lutto: costituita dalla totale elaborazione della perdita e dall’accettazione della differente condizione di vita.

Le sopracitate sono appunto fasi e non stadi, poiché non si assiste rigorosamente a una sequenzialità, ma esse possono presentarsi con differenti tempistiche, alternanze, intensità.

Le reazioni al lutto

Per Onofri e La Rosa (2015) le normali reazioni al lutto possono essere suddivise in 4 categorie:

1. Sentimenti

Tristezza: questo è il sentimento più comune che andremo a trovare nelle persone in lutto, spesso espresso con il pianto. Per Parkes e Weiss (1983) il pianto è un segnale che induce negli altri comportamenti protettivi.

Collera: originata tendenzialmente da 2 fonti:

senso di frustrazione per non prevenire il lutto
simile al comportamento di protesta dei bambini alla separazione della figura di attaccamento

Colpa e Auto-Rimprovero: la colpa irrazionale in genere si riferisce a qualcosa che sarebbe potuto accadere ma non è accaduto nei momenti antecedenti al lutto. Si tratta di un sentimento irrazionale che lentamente va scomparendo man mano che si riacquista l’esame di realtà.

Ansia: originata tendenzialmente da 2 fonti:

si pensa di non essere più in grado di proteggersi.
maggiore consapevolezza del concetto di mortalità.

Solitudine: Stroebe et al. (1996) individuano 2 tipologie principali di solitudine:

Solitudine Emotiva: dovuta alla rottura di un legame d’attaccamento.
Solitudine Sociale: dovuta all’isolamento sociale.

Shock: lo shock emotivo si osserva principalmente nei casi di morte improvvisa.

Struggimento: Parkes (2001) ha osservato il manifestarsi di questa normale risposta alla perdita. Se il forte desiderio della persona perduta si mitiga siamo davanti a una risoluzione del cordoglio; diversamente la sua persistenza può essere sintomo di un lutto traumatico e non risolto.

Sollievo: molte persone possono provare sollievo specialmente quando la persona cara ha dovuto affrontare una lunga e pesante malattia.

Stordimento: alcune persone possono arrivare a sentire una incapacità di provare emozioni.

2. Sensazioni Fisiche

Lindemann (1944) riporta che le sensazioni fisiche più comunemente sperimentate da una persona che sta affrontando un lutto sono:

Sensazione di vuoto gastrico
Costrizione toracica
Costrizione laringea
Ipersensibilità al rumore
Senso di depersonalizzazione
Sensazione di apnea
Debolezza muscolare
Mancanza di energia
Secchezza delle fauci

3. Cognizioni

Dal punto di vista cognitivo, il lutto è caratterizzato da:

Incredulità: normalmente è questo il primo pensiero che si prova nei momenti successivi alla perdita.
Confusione: molti soggetti riportano che dopo un lutto si sentono confusi, non riescono a organizzare i pensieri e non riescono a concentrarsi.
Preoccupazione: una ruminazione mentale continua che si manifesta principalmente in 2 versioni:
- Tenersi attaccati al ricordo del defunto per non lasciarlo andare.
- Pensieri intrusivi riguardanti il deceduto sofferente o morente.
Senso di presenza: ovvero la controparte dello struggimento. La persona in lutto può pensare che il defunto sia in qualche modo nell’area spazio-temporale attuale e corrente.
Allucinazioni: uditive e visive. Esse sono una frequente esperienza dei sopravvissuti. Queste esperienze illusorie transitorie in alcuni casi rappresentano qualcosa di sconcertante per chi le esperisce anche se occasionalmente viene riportato che possono essere percepite come utili.

4. Comportamenti

La persona in lutto può inoltre manifestare una serie di specifici comportamenti a seguito della perdita:

Disturbi del sonno: essi si manifestano sia con difficoltà ad addormentarsi sia con risvegli precoci.
Disturbi dell’appetito: essi si possono manifestare sia con inappetenza sia con iperalimentazione.
Distrazione: nel periodo immediatamente successivo al lutto le persone possono avere la sensazioni di agire in modo distratto temendo di effettuare azioni con conseguenze spiacevoli.
Isolamento sociale: è abbastanza comune che le persone in lutto vogliano evitare gli altri.
Sogni del defunto: accade spesso che i sopravvissuti sognino i cari scomparsi. A seconda del sogno si può ipotizzare la fase del lutto che la persona sta attraversando.
Evitare i ricordi: alcune persone tendono a evitare i luoghi o gli oggetti (cimitero, luogo dove è defunto, camera da letto, vestiti…) che possono rievocare i ricordi della perdita della persona cara.
Ricerca e richiamo: Parkes (1980) e Bowlby (1982) descrivono bene il comportamento di ricerca o richiamo nei loro scritti. Le persone possono gridare il nome del defunto chiedendo di tornare, ad esempio “Paolo, Paolo! Torna da me!”.
Sospirare: comportamento correlato con la sensazione fisica di apnea.
Iperattività: abbastanza frequente il presentarsi di un aumento dell’attività motoria e dell’irrequietezza. Questo tipo di comportamento viene considerato come una variante del comportamento di ricerca.
Pianto: anche il pianto viene messo in relazione con il comportamento di ricerca o di richiesta d’aiuto.
Visitare luoghi o portare oggetti che ricordano il defunto: considerato l’opposto del comportamento di evitamento dei ricordi. Di solito la credenza alla base di questo comportamento è la paura di perdere le memorie relative al defunto.

Quando un lutto diventa patologico

Tendenzialmente l’essere umano ha la capacità di accettare e superare la morte di una persona cara. Quando affrontiamo un lutto, normalmente siamo capaci di entrare in uno stato di accettazione entro circa 18 mesi. Con “stato di accettazione” intendiamo il ritorno a una situazione confrontabile alla fase pre-lutto con un miglioramento del tono dell’umore e con un abbassamento delle problematiche psicosociali (Bonanno et al., 2002).

Il lutto può diventare patologico quando è presente una difficoltà ad accettare la sua ineluttabilità. A seconda della tipologia di attaccamento possiamo osservare più o meno vulnerabilità alla sintomatologia. Bowlby nel 1973 mise in risalto come in una persona con attaccamento insicuro è presente una sorta di predisposizione al lutto patologico per via di una difficoltà di gestione delle emozioni dolorose previste dalla perdita.

Parkes (1980; Parkes e Weiss, 1983), inoltre, ha verificato che la qualità della relazione che viene interrotta dalla morte influenza il percorso di elaborazione (lutto conflittuale).

Psicoterapia in casi di lutto

Come si può trattare quindi psicoterapeuticamente un paziente che subisce un evento che provoca così tante alterazioni della salute psicofisica?

Per Perdighe e Mancini (2010), il lutto è un evento che compromette o minaccia scopi personali; gli scopi minacciati o compromessi possono riguardare sia la perdita in sé sia domini connessi.

Pertanto, avvenuta la perdita, per giungere alla fase di accettazione l’obiettivo dovrà orientarsi verso il disinvestimento e l’abbandono degli scopi che sono stati compromessi e lo sviluppo di nuovi comportamenti direzionati al raggiungimento degli scopi ancora perseguibili.

Per abbandonare uno scopo è necessario modificare le credenze che motivano l’investimento nello stesso. Quali sono quindi le motivazioni che complicano la modifica di queste credenze?

Gravità della perdita: se la perdita va a colpire gli scopi centrali (quindi andando a influire negativamente sui comportamenti, le emozioni e i pensieri più nucleari) per l’individuo sarà più complicato allontanarsi dallo scopo.
Mancanza di supporto sociale: se non si hanno persone su cui appoggiarsi e che possano almeno supplire parzialmente allo scopo, avremo una più marcata difficoltà nell’elaborazione del lutto.
Comportamenti di inibizione o soppressione della sofferenza: negando l’esposizione alle emozioni connesse alla perdita impediamo la rivalutazione dell’evento ritardando il processo di accettazione.
Stereotipi rispetto alla giusta reazione: essi vanno a strutturare problematiche secondarie quali colpa, rabbia o vergogna non favorendo un recupero funzionale.
La non sicurezza della perdita. La persona che deve attraversare il lutto, non potendo comprendere efficacemente l’effettività della perdita (una prognosi incerta), non potendo sapere se la perdita è avvenuta o meno (scomparsa, rapimento…) o non potendo delineare una o una serie di cause della perdita (morte improvvisa senza spiegazioni) fa molta più fatica ad entrare in uno status di accettazione. La normale reazione a queste situazioni è la messa in atto di stili di pensiero ruminativo orientati al capire il perché o trovare una soluzione che però hanno l’effetto di rinforzare un scopo disfunzionale: quello dell’elusione della perdita.

Come quindi rapportarsi a questi ostacoli cognitivi che impediscono il processo di accettazione? Necessaria è l’attenzione portata alla storia di sviluppo e allo stile d’attaccamento. Contemporaneamente sarà di primaria importanza la costruzione di una buona relazione terapeutica con un focus sulla sua modulazione.

Attraverso l’utilizzo del metodo socratico si possono prendere in considerazione principalmente 4 interventi:

Primario è l’intervento di validazione sulla sofferenza causata dall’assenza della persona.
Necessario è anche abbassare la gravità soggettiva del danno percepito.
Si deve puntare anche al cambiamento dei beliefs orientati al trovare un’alternativa alla perdita.
Rendere più flessibili le credenze di doverizzazione.

In supporto poi agli interventi CBT si potranno utilizzare altre tecniche quali l’EMDR, la Terapia Sensomotoria e l’intervento di gruppo che presenta più vantaggi rispetto all’intervento individuale.

L’intervento di gruppo

Un intervento di gruppo, rappresenta un enorme risorsa e potenzialità di sostegno. Ognuno di noi, sulla nostra pelle, ha provato che far parte di un gruppo che permetta di condividere problemi, farti sentire accettato e sostenuto e di conseguenza sentirsi rispecchiato in esso, sia di grande supporto per attraversare i momenti cruciali della vita (come può essere l’affrontare un lutto). La cosa più importante che si sperimenta in un gruppo terapeutico è la sensazione di “non essere più soli”. Le emozioni che noi ritentiamo negative (rabbia, tristezza, paura) sono comuni a tutti, e in un ambiente di questo tipo si può parlare di esse senza sentirsi giudicati.

Il gruppo si trasforma, quindi, nel luogo sicuro dove si possono accettare ed affrontare le angosce e i pensieri più dolorosi, anziché dover impiegare enormi risorse nel combattere quei sentimenti. Inoltre, diventa quel posto dove è possibile iniziare a prendere in considerazione nuove strategie, nuovi pensieri e nuovi punti di vista che favoriscano l’accesso all’accettazione.

Infine, in questo modo si contrasta la tendenza, che hanno le persone in lutto, ad isolarsi, stimolando le persone a prendersi cura di sé creando uno spazio di diritto al dolore.

Quando il paziente sarà in grado di riorganizzare la propria esistenza tenendo conto dell’ assenza della persona amata, probabilmente vorrà dire che è entrato nella fase di risoluzione della perdita.

Smetterla i fare ipotesi su ipotesi su come sono andate le cose, di colpevolizzare qualcuno o se stessi, accettare l’ineluttabilità della perdita, riconoscerla fino in fondo, apprezzare tutto il bene che quel rapporto ha comportato, e trovare la propria via, a volte del tutto personale, per ritrovare la vicinanza con chi non c’è più (A. Onofri, C. La Rosa, 2015).

L’amore in presenza deve diventare l’amore in assenza.