Questo articolo presenta una revisione critica degli studi presenti in letteratura sull’efficacia della Cognitive remediation therapy (CRT) per le pazienti con Anoressia Nervosa. La Cognitive Remediation Therapy è una tipologia di intervento focalizzato al miglioramento della flessibilità cognitiva. Si tratta di un intervento clinico manualizzato composto da più versioni di una serie di esercizi cognitivi e comportamentali che affrontano le difficoltà di rigidità del pensiero tipiche dei disturbi del comportamento alimentare.
Chiara Caulo, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MILANO
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono una delle patologie psichiatriche maggiormente diffuse, pertanto, hanno assunto un rilievo clinico-scientifico di notevoli dimensioni. L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo mentale multifattoriale caratterizzato da comportamenti alimentari patologici (C. Lindvall Dahlgren, 2014).
Si tratta di un grave disturbo, che in alcuni casi rappresenta un fattore di rischio per la vita di queste pazienti (Arcelus J, 2011). Inoltre mostra una significativa comorbidità con disturbi psichiatrici e danni fisici secondari alla denutrizione (Keilen M, 1994).
Dai dati epidemiologici riportati in letteratura si evince che i sintomi della malattia si manifestano più comunemente nella tarda adolescenza, con un tasso di prevalenza del 0,5-0,7% tra le femmine adolescenti tra i 15 ei 19 anni (Hoek HW, 2003). Nel DSM-5, l’ Anoressia é caratterizza dalla presenza dei seguenti sintomi: restrizione dell’apporto calorico che porta ad un peso corporeo significativamente basso; intensa paura di diventare grassi o di aumentare di peso; alterazione della percezione dell’individuo rispetto alla forma e al peso del proprio corpo che influisce sui livelli di autostima.
L’alta prevalenza di questi disturbi nella popolazione adolescenziale e giovanile, nonché la complessità delle manifestazioni sintomatologiche e la resistenza al trattamento, hanno suscitato un crescente interesse verso tali problematiche. Gli approcci attualmente applicati nel trattamento del disturbo sono numerosi: la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), la terapia interpersonale (IPT), terapia cognitivo-analitica (CAT), la terapia basata sulla famiglia (FBT) (per bambini e adolescenti), consulenza nutrizionale, ecc ., ciò nonostante gli studi randomizzati e controllati (RCT) esistenti sono limitati (C. Lindvall Dahlgren, 2014).
Le attuali ricerche sull’efficacia dei trattamenti per i Disturbi del comportamento alimentare individuano la “Family-based Treatment-Maudsley Approach” come trattamento più efficace per gli adolescenti con Anoressia Nervosa (AN), con una previsione di efficacia del trattamento del 70-80% degli adolescenti (National Institute for Clinical Excellence, 2004); (Eisler, 2007); (Lock, 2010). Tuttavia, un sottogruppo di questi pazienti non risponde in maniera ottimale ai trattamenti esistenti, pertanto potrebbe beneficiare di trattamenti alternativi.
Negli ultimi anni, vi è stato un aumento sostanziale degli studi che indagano l’impatto dei deficit neuropsicologici sui DCA. L’attenzione è stata posta in primo luogo nello stabilire fino a che punto le debolezze in termini di flessibilità cognitiva (impossibilità di spostare o cambiare le strategie mentali e comportamentali) e di coerenza centrale (attenzione ai dettagli a scapito degli aspetti globali / contestuali) contribuiscono allo sviluppo, alla resistenza al cambiamento e alle probabilità di recupero della malattia (Bühren K, 2012) (Tenconi E, 2010) .
I dati attualmente presenti in letteratura mostrano che i pazienti con un DCA presentano deficit specifici nel funzionamento neuropsicologico relativamente alla flessibilità cognitiva (Tchanturia K H. A., 2011). In particolare, le ricerche relative agli aspetti neurocognitivi di pazienti adulti con Anoressia Nervosa mostrano difficoltà specifiche di “set-shifting” (Tchanturia K H. A., 2011) difficoltà di coerenza centrale (capacità di cogliere gli aspetti globali vs attenzione ai dettagli) (Lopez C. T., 2008) (Tenconi, 2010) e un QI superiore rispetto alla popolazione sana di controllo (Lopez C. S., 2010).
Le difficoltà di “set-shifting” inficiano la capacità di muoversi in maniera flessibile tra le operazioni e le strategie cognitive (Tchanturia K D. H., 2012). Le difficoltà nei processi cognitivi associati ad un ampia gamma di disturbi psichiatrici (schizofrenia, disturbi dello spettro autistico, disturbo ossessivo-compulsivo) sono risultate sensibili alla Cognitive Remediation Therapy-CRT (Bowie C, 2012) (Wykes T H. V., 2011) (Buhlman, 2006).
I risultati dimostrano che migliorando l’inefficienza e la compromissione dei processi cognitivi attraverso la Cognitive Remediation Therapy, non solo si modificano i processi cognitivi trattati, ma si nota un miglioramento relativo anche nei problemi psicosociali e comportamentali associati (Bowie C, 2012) (Wykes T H. V., 2011) .
La Cognitive Remediation Therapy è stata originariamente ideata e sviluppata per pazienti affetti da lesioni cerebrali (C. Lindvall Dahlgren, 2014), ma nel corso degli ultimi 50 anni, la sua applicazione è stata gradualmente adattata al trattamento di pazienti che soffrono di differenti disturbi. In psichiatria, nei primi anni ’90, la Cognitive Remediation Therapy è stata inizialmente applicata alle disfunzioni cognitive dei pazienti affetti da schizofrenia, a tale periodo risale un ampio corpus di lavoro che descrive i risultati positivi della Cognitive Remediation Therapy per questo gruppo di pazienti (Kurtz, 2012) (Wykes T S. W., 2011).
Tale approccio ha avuto successo anche nel trattamento di altri disturbi mentali, come: i disturbi dell’umore (Bowie CR, 2013), il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) (Stevenson CS, 2002), la dipendenza da alcol (Rupp CI, 2012), la depressione geriatrica (Morimoto SS, 2012) e il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) (Buhlmann U, 2006).
La Cognitive Remediation Therapy per il trattamento dell’Anoressia è un approccio terapeutico con una storia relativamente breve. Per questo gruppo di pazienti, l’intervento è stato inserito come supplemento ai trattamenti tradizionali, in un’ ottica di trattamento multidisciplinare dei DCA.
Tale intervento è focalizzato sul processo di pensiero (il come), piuttosto che il contenuto (il cosa). In contrasto con gli interventi tradizionali, in cui gli obiettivi fondamentali riguardano l’aumento dell’assunzione di cibo e lo sviluppo di strategie efficaci per affrontare i sintomi specifici del DCA (come la preoccupazione per il peso e la forma), la Cognitive Remediation Therapy non ha tali obiettivi, nè tratta direttamente questi aspetti. Infatti, nella Cognitive Remediation Therapy l’obiettivo è principalmente quello di diminuire la rigidità del pensiero (cioè aumentare la flessibilità) e raggiungere un equilibrio tra strategie di elaborazione delle informazioni dettagliate e globali. Negli adulti con Anoressia Nervosa, la Cognitive Remediation Therapy è stata sperimentata con risultati promettenti in differenti tipologie di setting: in pazienti in regime ambulatoriale (Pitt, 2010) (Tchanturia K. D., 2007), in pazienti ricoverati (Tchanturia K. D., 2008), in un setting individuale e di gruppo (Genders, 2010).
Per esempio, la Cognitive Remediation Therapy ha dimostrato la sua efficacia per i pazienti con un DCA, nella misura in cui ha ottenuto un feedback qualitativo positivo (Whitney, 2008) e bassi tassi di abbandono (Tchanturia K. D., 2008). Alcuni studi hanno mostrato miglioramenti significativi nei partecipanti dell’esperimento (Tchanturia K. D., 2008) rispetto alle misure self-report di flessibilità cognitiva. Tali risultati suggeriscono che la Cognitive Remediaton Therapy potrebbe essere utilizzata come pre-intervento, o come intervento congiunto ad altri tipi di terapie psicologiche (Tchanturia K. L., 2010) (Easter, 2011).
Cognitive remediation therapy (CRT)
La Cognitive Remediation Therapy per Anoressia è una tipologia di trattamento che incoraggia le persone a riflettere e a tentare di modificare il loro stile di pensiero, con una particolare attenzione al miglioramento della flessibilità cognitiva. Si tratta di un intervento clinico manualizzato composto da più versioni di una serie di compiti ed esercizi mentali che affrontano le difficoltà in termini di flessibilità e di elaborazione olistica (Baldock E, 2007) (Pretorious N, 2007).
In particolare, la Cognitive Remediation Therapy per Anoressia è costituita da un modulo di 10 sessioni, in cui l’operatore e il paziente si incontrano due volte a settimana per 30-45 minuti (durata media di ogni sessione), per lavorare in modo collaborativo allo svolgimento di semplici compiti cognitivi e riflettere su di essi (Hambrook, 2010). L’obiettivo generale di queste sessioni è quello di incoraggiare i pazienti a riflettere sui loro stili di pensiero, sulle strategie di elaborazione dell’informazione e sui comportamenti messi in atto, al fine di aiutarli ad applicare nuove strategie più adattive, mediante l’attuazione di piccoli cambiamenti comportamentali nella loro vita quotidiana.
La Cognitive Remediation Therapy nella sua forma attuale è strutturata in un protocollo specifico. Al fine di valutare il beneficio clinico dell’intervento, i pazienti sono sottoposti a una valutazione neuropsicologica di base prima di iniziare il percorso terapeutico, i test utilizzati misurano le aree cognitive a cui sarà successivamente rivolto l’intervento, ovvero: le capacità di set-shifting e la coerenza centrale. Ove possibile, i pazienti sono valutati anche dopo aver completato le 10 sessioni di Cognitive Remediation Therapy, e 6 e 12 mesi per la valutazione di follow-up. Come precedentemente accennato, la Cognitive Remediation Therapy comprende dieci sessioni di 30-45 minuti, che sono generalmente organizzate nel seguente ordine (Hambrook, 2010):
Sessioni 1-3 : sono dedicate a costruire una relazione terapeutica collaborativa e ad illustrare ai pazienti la logica e il razionale della Cognitive Remediation Therapy. Tali sessioni sono fondamentali per mettere a conoscenza i pazienti degli stili di pensiero che mettono in atto nella vita quotidiana e del ruolo che quest’ultimi hanno nel mantenimento e nel peggioramento dei sintomi alimentari. In queste sessioni verranno intavolate una serie di discussioni focalizzate sui problemi cognitivi comunemente sperimentati dalle pazienti con Anoressia. Tali discussioni offrono non solo la possibilità di normalizzare il proprio stile cognitivo (punti di forza e di debolezza), ma consentono all’operatore di rispondere con sensibilità e empatia a queste tematiche, contribuendo così a costruire una buona relazione terapeutica. Molti degli esercizi utilizzati nella Cognitive Remediation Therapy incoraggiano un’interazione giocosa tra l’operatore e il paziente. Inoltre, i pazienti sono incoraggiati a fare collegamenti tra ciò che stanno osservando su se stessi nelle sessioni e come questo si adatta al loro pensiero e al comportamento che mettono in atto nella vita quotidiana.
Sessioni 4-6: in queste sessioni sono inseriti altri compiti ed esercizi specifici che includono la progettazione e la pratica di piccoli esperimenti comportamentali, assegnati alla fine delle sessioni da svolgere al di fuori della terapia. Lo scopo di queste attività è quello di rafforzare le strategie che sono state discusse durante le sessioni e aumentare la generalizzazione comportamentale. All’inizio di ogni sessione vengono discussi i feedback sui compiti a casa.
Sessioni 6-8: in queste sessioni viene dedicato maggior tempo alla progettazione e alla discussione degli esperimenti comportamentali, oltre che alla tradizionale pratica degli esercizi cognitivi. I pazienti sono incoraggiati ancora una volta a fare collegamenti tra le strategie e i comportamenti che hanno messo in pratica nelle sessioni e le loro esperienze di vita reale.
Sessione 9: segue lo stesso format delle sessioni 6-8, tuttavia, l’ attenzione è posta sui modi alternativi futuri con cui i pazienti potrebbero mettere in pratica ciò che hanno imparato nella terapia Cognitive Remediation Therapy. Vengono, inoltre, discusse e studiate diverse strategie che aiuteranno i pazienti a mantenere la maggiore flessibilità cognitiva acquisita.
Sessione 10: prevede un momento dedicato alla raccolta e alla discussione dei feedback del paziente relativamente alla terapia, una sintesi di quanto è stato realizzato e uno scambio di lettere addio. Anche gli operatori sono invitati a scrivere una lettera ai loro pazienti, incentrata sui loro punti di forza e sul cambiamento relativo ai loro stili di pensiero e ai comportamenti. Il tono di queste lettere è sempre positivo e motivazionale. Le lettere di addio hanno diversi obiettivi. In primo luogo, forniscono una fine identificabile alla terapia Cognitive Remediation Therapy, riassumono ai pazienti quanto è stato fatto finora e come le loro nuove strategie acquisite potrebbero essere utilizzate in futuro. In secondo luogo, le lettere da parte dei pazienti rivolte agli operatori sono molto utili, in quanto permettono di evidenziare gli aspetti della Cognitive Remediation Therapy che sono soggettivamente utili per i pazienti e consentono di suggerire modalità innovative in cui l’intervento potrebbe essere migliorato nel suo futuro sviluppo.
Studi sull’efficacia
Il primo studio sulla Cognitive Remediation Therapy per Anoressia è stato pubblicato nel 2005 (Tchanturia H. D., 2005), e riporta i risultati di un studio su un singolo caso, il quale illustra l’uso della Cognitive Remediation Therapy per una paziente adulta ricoverata, la quale rifiutava la partecipazione al trattamento di base offerto. I materiali utilizzati sono stati adattati da quelli utilizzati nella Cognitive Remediation Therapy per il trattamento della schizofrenia non essendo ancora presente una manualizzazione per l’Anoressia.
Nel coso degli anni successivi alla prima pubblicazione, gli studi sull’efficacia di questo tipo di trattamento si sono moltiplicati, inoltre, la ricerca sulla Cognitive Remediation Therapy per Anoressia si sta sempre di più avvicinando, dal punto di vista metodologico, al mondo della ricerca definita “gold standard” (RCT) per testare l’effetto di uno specifico approccio di trattamento. Ciò nonostante, in parte a causa della breve storia di questa tipologia di trattamento, in letteratura sono presenti un numero relativamente ristretto di studi RCT. Per tale ragione di seguito verranno riportati risultati riscontrati in differenti tipologie di pubblicazione (casi singoli; studi su una serie di casi; e ricerche RCT).
Studi su singoli casi
Come precedentemente accennato, i primi studi pubblicati relativamente all’efficacia della Cognitive Remediation Therapy sono stati studi su singoli casi e i materiali adottati sono stati adattati dal modulo set-shifting del lavoro di Delahunty e Morice sui pazienti con schizofrenia (Delahunty A, 1993).
Il primo studio (Tchanturia H. D., 2005) aveva come obiettivo quello di illustrare come la Cognitive Remediation Therapy potesse essere utilizzata per stimolare le attività mentali e migliorare le capacità di pensiero dei pazienti con Anoressia (C. Lindvall Dahlgren, 2014). I risultati di questo studio mostrano un marcato miglioramento nelle abilità cognitive di set-shifting dopo 10 sedute (Tchanturia H. D., 2005).
Mediante un secondo studio (Tchanturia K W. J., 2006) gli autori affermarono che la Cognitive Remediation Therapy poteva essere utilizzata come un training intensivo precedente al trattamento per i pazienti resistenti al cambiamento (C. Lindvall Dahlgren, 2014). Nell’ultimo studio di questi tre studi di casi singoli (Pretorius N, 2007), viene introdotto il concetto di attività comportamentali (spesso definito in studi successivi come compiti a casa) come parte integrante del lavoro terapeutico con il paziente, con l’obiettivo di facilitare l’attuazione delle nuove strategie apprese in situazioni di vita quotidiana. I risultati di questo studio mostrano un aumento del BMI della paziente a seguito della terapia e nonostante la ripetitività dei compiti, la paziente si dimostrò in grado di sviluppare nuove strategie più flessibili da mettere in pratica nella vita quotidiana.
Studi di casi
Questa tipologia di ricerche presenta diverse differenze riguardanti i più disparati aspetti: metodologici (composizioni campione, dimensione del campione, età, tipologia di presa in carico); tipologie di intervento (terapia individuale, di gruppo, familiare, ecc); l’intensità del trattamento; e valutazione dei risultati (qualitativi o quantitativi, tipologia di strumenti di valutazione). Tali discrepanze hanno reso difficile il confronto tra gli studi e pertanto risulta impossibile una generalizzazione e una comparazione dei risultati ottenuti nei diversi studi (C. Lindvall Dahlgren, 2014).
Uno dei dati che riscontra una maggiore risonanza nei diversi risultati degli studi presenti in letteratura, è l’influenza della Cognitive Remediation Therapy sui livelli motivazionali e un resoconto positivo dei feedback delle pazienti (Genders, 2010) (Easter, 2011) (Pretorius, 2012) (Tchanturia K., 2016). Un altro risultato comune che si riscontra nei diversi studi è un miglioramento della flessibilità cognitiva, seppur non sempre avvalorato da dati statisticamente significativi (Tchanturia K. D., 2007) (Tchanturia K. D., 2008) (Genders, 2010). Infine, in un relativamente ridotto numero di studi si riscontrano dei risultati statisticamente significativi (C. Lindvall Dahlgren, 2014): un decremento significativo degli aspetti depressivi (Tchanturia K. D., 2008); miglioramenti significativi nella performance cognitiva relativa ai compiti Brixton & CatBat (Tchanturia K. D., 2008); aumenti statisticamente significativi nei self-report relativi alla capacità percepita di cambiamento (Genders, 2010); significativo miglioramento sulla regolazione degli impulsi e sulla consapevolezza interocettiva (Abbate-Daga G, 2012); modifiche significative del peso, degli aspetti depressivi, della memoria visuo-spaziale, dell’elaborazione di informazione globale e verbale (Dahlgren CL, 2014).
Studi clinici controllati- RCT
I più recenti studi controllati (RCT) sulla Cognitive Remediation Therapy per Anoressia restringono il campione ad una popolazione adulta, ciò nonostante rappresentano un passo da gigante in termini di potenza di misurazione e di valutazione degli effetti di intervento (C. Lindvall Dahlgren, 2014).
Uno di questi studi (Brockmeyer T, 2013) ha paragonato la fattibilità e l’efficacia del training specifico della Cognitive Remediation Therapy rispetto ad un trattamento neurocognitivo non specifico. I risultati dimostrano che i partecipanti che hanno seguito il training CRT riportano punteggi superiori nei compiti di set-shifting, mentre, entrambi i gruppi hanno mostrato un alto grado di accettazione del trattamento. Un altro studio (Dingemans AE, 2014) ha confrontato gli effetti dei trattamenti tradizionali rispetto al trattamento combinato con la Cognitive Remediation Therapy. I risultati dimostrano che il trattamento combinato comporta migliori punteggi in termini di qualità della vita e sintomatologia alimentare (C. Lindvall Dahlgren, 2014).
Ricerche future
La conclusione principale di questa rassegna è che vi sono numerose evidenze scientifiche del valore positivo dell’utilizzo del training Cognitive Remediation Therapy per l’Anoressia. Con l’emergere di recenti studi RCT, ulteriori dati suggeriscono che l’intervento è efficace sia in termini di una maggiore efficacia dei trattamenti tradizionali, sia relativamente al miglioramento della flessibilità cognitiva, in particolare nelle funzioni di set-shifting.
Per incrementare ulteriormente la nostra comprensione dei meccanismi di azione della Cognitive Remediation Therapy, gli studi futuri dovrebbero concentrarsi su: l’esplorazione a lungo termine degli effetti del trattamento; investigare l’influenza di variabili moderatrici degli effetti, come la comorbidità (per esempio la depressione, l’ansia e OCD), la gravità della malattia, la durata della malattia, gli stili di personalità, ed altre caratteristiche del paziente pre-trattamento; l’ elaborazione di studi RCT che esplorano l’efficacia della terapia negli adolescenti, utilizzando strumenti appropriati per l’età che tengano conto dell’eterogeneità del funzionamento neuropsicologico nei giovani individui; l’indagine degli effetti della Cognitive Remediation Therapy come trattamento congiunto alla terapia basata sulla famiglia (FBT) per le giovani ragazze con Anoressia.
