I pazienti con disturbi del comportamento alimentare esperiscono le emozioni in maniera sconcertante, risultando incapaci di descriverle e presentando una disconnessione tra componente fisiologica e sentimentale soggettiva dell’emozione, tipica degli individui con alessitimia.
Elisa Poidomani – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi
Introduzione
Se consideriamo la prospettiva cognitiva, possiamo definire i disturbi alimentari, in particolare anoressia e bulimia, come un’eccessiva preoccupazione negativa verso i temi del controllo, della perfezione e dell’autostima – e l’alessitimia come un’intolleranza agli stati d’animo.
Parlando del tema del controllo, spesso associato al rimuginio che comporta un mantenimento e un continuo ripensamento dei pensieri negativi disadattivi, essi possono essere definiti atteggiamenti psicologici riconducibili sia alla preoccupazione verso il cibo che verso la forma corporea, che aiutano a sviluppare il disturbo alimentare e, nel contempo, a mantenerlo nel tempo.
Sassaroli (Sassaroli et al, 2005) ha dimostrato come l’associazione tra il rimuginio e i Disturbi del Comportamento Alimentare, sia spesso mediata dall’insoddisfazione corporea. Inoltre, anche se non è chiaro se considerarlo il fattore predisponente o collaterale alle credenze disadattive, il rimuginio svolge un ruolo prevalente nel mantenimento dei Disturbi del Comportamento Alimentare.
Il perfezionismo è un costrutto formato da fattori sociali e personali che può essere adattivo e disadattivo; quando disadattivo, si presenta come forma d’ansia per la prestazione (Pratt, 2011) oppure nella forma di preoccupazione per gli errori, interpretati come equivalenti al fallimento (Halmi, 2000). Esso sembra essere collegato con un’esperienza di attaccamento al caregiver infantile basata su critiche continue che vengono interiorizzate come modalità di comportamento e pensiero, che influisce anche sul controllo, sull’eccessiva responsabilità e sui sentimenti di umiliazione e vergogna.
L’autostima nelle pazienti risulta essere principalmente un’opinione globale negativa su di sé e sulle proprie capacità e non risulta influenzata dal risultato ottenuto nella performance, in quanto, anche in caso di risultati positivi, le pazienti non li attribuiscono a se stesse ma a fattori esterni.
L’alessitimia, invece, si esprimerebbe con l’incapacità di tollerare stati emozionali intensi specialmente legati a rabbia, ansia o tristezza (Fairburn, Cooper, Shafran, 2003).
Nel modello clinico cognitivo il tema del controllo si connette tanto a capacità di autoregolazione di stati interni – quando si verifica un fallimento da parte delle capacità autoregolative nella gestione delle emozioni negative – quanto a quella di influenzare eventi esterni. Il controllo è direttamente legato all’impulso alla magrezza e alla convinzione assoluta dei soggetti che la totale ristrettezza alimentare renderebbe la vita più gestibile e controllabile (Sassaroli, Ruggiero, 2010).
La mancanza di controllo percepita può condurre a condotte di evitamento o al desiderio di accrescere ulteriormente il controllo fino alla compulsione ossessiva a riguadagnarlo: il desiderio di controllo, infatti, è una variabile correlata non solo con l’ansia ma anche con l’ossessività (Sassaroli, Ruggiero, 2002);
Le persone anoressiche gestiscono tale capacità di controllo meglio di quelle bulimiche, le quali, cedendo alle abbuffate caratteristiche della patologia, sperimentano ancor più il timore catastrofico di un danno derivato dall’aver perso il controllo, timore caratteristico dei soggetti ansiosi.
Cosa si intende con Alessitimia?
Il termine alexithymia (dal greco assenza di parole per le emozioni) venne coniato da Sifneos (Sifneos et Al. 1976) per indicare un disturbo delle funzioni affettive e simboliche che spesso rende sterile e incolore lo stile comunicativo dei pazienti psicosomatici.
Secondo la definizione attuale, il costrutto dell’alessitimia rappresenta un insieme di deficit della capacità di elaborare le emozioni da un punto di vista cognitivo/esperenziale e comprende quattro caratteristiche collegate dal punto di vista logico (Nemiah, 1977; Sifneos, 1973; Taylor 1997): la difficoltà di identificare e descrivere le emozioni e l’incapacità di collegare la manifestazione emozionale con specifiche situazioni; la difficoltà nel distinguere fra stati emotivi soggettivi e componenti somatiche dell’attivazione emotiva, per cui le emozioni vengono espresse preminentemente attraverso la componente fisiologica. In un’ottica cognitiva, invece, si parla di un’attenzione selettiva volta ad amplificare le componenti somatiche e di una predisposizione all’agire motorio per scaricare le tensioni interne spiacevoli; uno stile cognitivo orientato all’esterno e legato allo stimolo che si manifesta attraverso un pensiero razionale, concentrato sui dettagli della realtà fattuale e privo di partecipazione emotiva.
Oltre ai deficit nel dominio cognitivo-esperienziale, l’alessitimia prevede deficit del dominio comportamentale-espressivo dei sistemi di risposta emotiva e a livello della regolazione interpersonale delle emozioni.
Oggi l’alessitimia viene considerata un costrutto dimensionale o tratto di personalità con distribuzione normale nella popolazione generale, per cui i soggetti possono riportare singole aree mentali alessitimiche relative a emozioni/contenuti specifici.
Nel 1985, il gruppo di Toronto, costituito da Taylor, Bagby e Parker, pubblicò la Toronto Alexithimia Scale, prima scala empiricamente validata per l’assessment del costrutto che determinò uno sviluppo impressionante della ricerca e delle publicazioni a riguardo. La scala comparì inizialmente in una versione a 26 item (Taylor, 1985) e dieci anni dopo in una revisione a 20 items (TAS-20). Giunta alla standardizzazione definitiva (Bagby, 1994) dopo diversi adattamenti e standardizzazioni anche in Italia (Bressi et al., 1960), la TAS20 continua ad essere la scala psicometrica più usata per la misura dell’alessitimia trovandosi in più del 90% dei lavori scientifici a riguardo.
Successivamente il gruppo di Toronto ha lavorato alla costruzione di un’intervista semi-strutturata, la Toronto Structured Interview for Alexithymia (TSIA, Bagby et al., 2006), recentemente standardizzata anche in lingua tedesca e italiana (Caretti, Porcelli et al, 2011) e composta da 24 item divisi per le quattro dimensioni del costrutto – difficoltà nell’identificare i sentimenti, difficoltà nel descrivere i sentimenti, pensiero orientato all’esterno, processi immaginativi. L’intervista semi-strutturata oltrepassa il problema cruciale degli strumenti usati per misurare l’alessitimia che si basavano su ciò che il soggetto stesso riferiva a proposito dei propri stati interni, che è proprio la capacità deficitaria in questi casi (Porcelli e Todarello, 2005).
Molti studi sulla relazione tra alessitimia e disturbi del comportamento alimentare si sono focalizzati sul problema del deficitario riconoscimento delle espressioni facciali. Infatti, nelle pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare esposte ad espressioni facciali, si trovano una pronunciata incapacità di comprensione emozionale e tentativi di mettere in atto strategie per evitare di empatizzare (Smith e Amner, 1997); pazienti che soffrono di anoressia nervosa hanno difficoltà nel riconoscere le emozioni dall’espressione facciale e dal tono di voce, con una conseguente povertà di comunicazione interpersonale e una perdita di empatia (Kucharska Pietura, 2004); secondo Legenbauer e Vocks (2008), più che problemi percettivi nel riconoscimento delle emozioni di base pare esservi un problema di consapevolezza emotiva, che suggerisce un disturbo cognitivo-affettivo nel riconoscimento delle emozioni.
Alessitimia e disturbi del comportamento alimentare
I disturbi dell’alimentazione possono essere concettualizzati come disturbi dell’autoregolazione, in particolare una difficoltà che emerge nella regolazione degli affetti.
I pazienti hanno difficoltà nel percepire o nell’interpretare cognitivamente stimoli corporei come fame-sazietà e fatica-debolezza; esperiscono le emozioni in maniera sconcertante, risultando incapaci di descriverle e presentando una disconnessione tra componente fisiologica e sentimentale soggettiva dell’emozione, tipica degli individui alessitimici. La mancanza di consapevolezza circa le esperienze interne e l’incapacità di affidarsi ai sentimenti e alle sensazioni corporee per guidare il comportamento contribuiscono alla sensazione di inefficacia che spesso i pazienti denunciano.
Secondo Carano, (Carano, 2006) nei soggetti con alessitimia e disturbi del comportamento alimentare, la difficoltà a discriminare tra stati emotivi e sensazioni corporee porta a dispercezioni dell’immagine corporea che possono compromettere la costruzione di un’identità unitaria. Anche se l’alessitimia non è direttamente legata all’abbuffarsi, al disturbo dell’immagine corporea o ad una ricerca ossessiva della magrezza, esistono prove empiriche sulla correlazione tra il costrutto e vari tratti psicologici fondamentali dei disturbi del comportamento alimentare come la confusione enterocettiva, il senso di incapacità, la alterata percezione della fame, che rappresenta la più vasta difficoltà nel distinguere stimoli interni ed esterni, emozioni e sensazioni.
Inoltre, sembra che l’alto tasso di ricaduta dei pazienti con disturbi del comportamento alimentare sia relazionato alla presenza di tratti alessitimici e al deficit di regolazione degli affetti.
Molti studi han dimostrato come, effettivamente, l’alessitimia si ritrova tra i pazienti con disturbi del comportamento alimentare in misura maggiore rispetto ai controlli (Bourke e Taylor, 1992; Schmit, 1993, Cochrane, 1993, Jimerson, 1994); in particolar modo il livello di alessitimia misurato alla TAS- 20 risulta maggiore nelle pazienti anoressiche rispetto a quelle affette da bulimia nervosa (Schmit, 1993; Gilboa- Schechtman e Avnon, 2006).
Alcuni studi definiscono l’alessitimia come un tratto stabile sia in pazienti anoressiche che bulimiche; in particolare le pazienti anoressiche sembrano essere emotivamente non consapevoli (Casper, 1990) mentre le pazienti bulimiche hanno difficoltà nella regolazione delle emozioni (Schmit, 1993).
Inoltre, il tratto alessitimico misurato in pazienti anoressiche e bulimiche non pare beneficiare del trattamento farmacologico (Schmit, 1993).
Hayaky ha così concluso (Hayaky, 2002):
- L’espressione emozionale è inversamente correlata con la sintomatologia del disturbo alimentare;
- L’espressione emozionale povera predice l’insoddisfazione corporea se si controllano sintomi
- depressivi;
- Pazienti con disturbi del comportamento alimentare inibiscono l’espressione delle emozioni che percepiscono minacciose: (es. la rabbia)
- La percezione della rabbia come minacciosa si associa ad un’inibizione emozionale quando gli effetti della depressione e dell’insoddisfazione corporea vengono controllati.
Il comportamento alimentare disturbato può essere considerato anche un meccanismo di difesa che aiuta nella gestione degli affetti negativi. I modelli teorici ne sottolineano il ruolo nel distrarre dalle credenze negative su di sé e dallo stress emozionale (Cooper, Wells & Todd, 2004; Fairburn, 2003): l’abbuffata o la restrizione sono regolatori emozionali per dissociare, scappare o bloccare emozioni dolorose che non possono essere tollerate (Heatherton & Baumeister, 1991) o per alleviare affetti avvertiti non gestibili o minacciosi.; infatti il disturbo del comportamento alimentare non viene predetto dall’affetto negativo, ma dal fatto che viene percepito intollerabile. Le emozioni negative, inoltre, costituiscono un rilevante fattore di mantenimento del disturbo (Fairburn, 2003).
L’esperienza dell’emozione negativa come difficile e ingestibile può derivare dalla crescita in un ambiente dove non avviene una validazione emozionale, per cui il soggetto crede che la data emozione sia cattiva o pericolosa. In questi ambienti le emozioni negative vengono ignorate o ottengono risposta negativa, mentre quelle positive vengono rinforzate e stimate. Quando vengono esperite emozioni primarie come rabbia o tristezza, le credenze circa la loro inaccettabilità scatenano la volontà di sopprimerle con l’abbuffata o la restrizione. Il soggetto in crescita percepisce di non avere il permesso di esprimere le proprie emozioni.
Waller e Costorphine (2007) ritengono che nei pazienti con disturbo del comportamento alimentare si possano ritrovare due principali tipi di presentazione emozionale: caotico-dissociativa e distaccato-alessitimico.
Il primo tipo correla con un comportamento impulsivo, bulimico e di inibizione emotiva; il blocco delle emozioni si manifesta quando le emozioni raggiungono la coscienza (evitamento secondario). Il secondo tipo è la presentazione alessitimica, correlata con un comportamento restrittivo, compulsivo e con la difficoltà nell’identificare le emozioni. In questo caso il blocco delle emozioni si manifesta prima che le emozioni raggiungano la coscienza (evitamento primario)
Le emozioni principalmente correlate ai disturbi del comportamento alimentare (anoressia e bulimia) sono:
- Rabbia. E’ in genere l’emozione più difficile da accettare ed esprimere nei soggetti con disturbo del comportamento alimentare in quanto considerata imprevedibile e incontrollabile (Fox, 2009). In particolare le pazienti affette da anoressia tendono a sopprimere questa emozione e compensarla con messe in atto quali il silenzio, la cura altrui e il sacrificio del sé. I soggetti ritengono di dover sopprimere la rabbia per proteggere loro stessi, le persone importanti della loro vita o la relazione interpersonale (Geller, 2000). Donne con DCA, specialmente se affette da Bulimia Nervosa, sperimentano maggiori livelli di rabbia rispetto ai controlli e sono meno capaci di essi di esprimerla. Gli alti livelli di rabbia si associano a radicate credenze disfunzionali su di sé ma, a differenza dei soggetti sani, solo nei soggetti con disturbi del comportamento alimentare queste credenze si associano con una inibizione dell’emozione (Walzer, 2003).
- Orgoglio. Il comportamento alimentare restrittivo è spesso legato a quest’ultimo (Goss e Gilbert, 2002) per difendersi dalla primitiva emozione della vergogna e, con l’instaurarsi della patologia, diviene un motivo di soddisfazione di per sé.
- Paura. Una delle emozioni principale, espressa sia a livello fisico (paura di ingrassare) che egoico.
- Disgusto. Il disgusto primario deriva dalla capacità dello stimolo di provocare la paura dell’ingestione orale, mentre il secondario deriva da trasgressioni morali o sociali. Dall’emozione primaria del disgusto deriva la più complessa emozione della vergogna (Power, Dagleish 2008): tra le pazienti anoressiche ne è frequente il riscontro in molti domini (es.: vergogna del corpo, di non controllarsi, di avere un disturbo, di non potere fare di più), e anche verso le emozioni stesse. La vergogna è nello specifico una vergogna del corpo e del comportamento. Il fatto che spesso il senso di vergogna non si risolva completamente nemmeno dopo il recupero dalla sintomatologia (Swan, Andrews, 2003), ne fa ipotizzare il ruolo come fattore di mantenimento del disturbo nonché di resistenza al cambiamento. Nei pazienti si instaurano particolari cicli emozionali ‘vergogna-vergogna’, soprattutto nei casi di bulimia, correlato alla paura di essere scoperti dagli altri – o ‘vergogna-orgoglio’, più tipico delle pazienti con comportamento restrittivo.
Alessitimia e disturbi del comportamento alimentare: il ruolo della famiglia
Analizzando le famiglie con soggetti che soffrono di un disturbo del comportamento alimentare si è visto come frequentemente, almeno uno dei due genitori, abbia dei tratti alessitimici e un basso livello di empatia (Guttman e Laporte, 2002; Espina, 2003; Loriedo, 2009).
Uno studio recente (Balottin, Bomba, Nacinovich, 2014) ha coinvolto 46 soggetti, pazienti anoressiche (13-17 anni) e relativi genitori, ai quali sono stati somministrati il questionario TAS_20 e l’intervista semi strutturata TSIA; da questo studio è emerso come il questionario, anche se decisamente più semplice e veloce da somministrare, non riportava risultati accurati quanto l’intervista. In particolare, l’intervista ha mostrato elevati livelli alessitimici nei genitori di pazienti anoressiche. Nelle pazienti venivano misurati tre fattori: pensiero esternalizzante, identificazione e capacità di esprimere le proprie emozioni; la TSIA ha mostrato elevati livelli alessitimici correlati al primo fattore, mentre per gli altri due non sono emersi dati chiari e differenti da quelli ottenuti con la TAS- 20.
Molti studi han riportato come il senso di crisi e stress provocati dalle condizioni delle figlie possano avere portato i genitori a mettere in atto strategie difensive durante lo svolgimento del questionario, uniti all’ansia provocata dal timore di non rispondere correttamente alle domande; gli alti livelli di distress, ansia e affettività negativa possono portare, quindi, all’emergere di elevati valori di alessitimia nel questionario; l’intervista, condotta da soggetti competenti e sensibili, può ovviare a questo problema.
In questo studio i livelli di alessitimia nella famiglia erano degni di nota, in particolare l’indice alessitimico identificato con la TSIA era significativamente più elevato di quello emerso con la TAS-20; questa netta differenza tra i due strumenti sembra essere riconducibile alle risposte fornite dai padri che non erano in grado di identificare le loro difficoltà emotive e quindi non fornivano risposte al questionario autosomministrato effettivamente vere; inoltre sembra che l’affettività negativa mostrata dalle figlie e questa voglia di autodistruzione non fosse tollerata dai padri che mettevano in atto un ulteriore meccanismo di difesa che bloccava le emozioni, creando così un circolo vizioso e ostile nel rapporto con le figlie che avrebbero avuto, invece, bisogno di sentirsi libere di esprimere le emozioni e di poterle comunicare.
Recenti studi hanno dimostrato l’importanza della figura paterna per le adolescenti anoressiche e per il loro processo di guarigione; la collaborazione e partecipazione dei padri nel processo aumentava le possibilità di risultato positivo della terapia così come la presenza di alessitimia e conseguente scarso coinvolgimento, avevano un impatto negativo sulla possibilità di guarigione.
Le madri sembravano avere livelli inferiori di alessitimia specialmente se indagata tramite TSIA (esisteva un gap del 70% rispetto ai risultati dei padri); paradossalmente, persino le figlie mostravano livelli di alessitimia inferiori ai padri se indagati tramite l’intervista.
È da dire come, però, la letteratura sottolinea l’importanza dell’alleanza terapeutica con l’intera famiglia e l’influenza che entrambi i genitori possono avere sulle pazienti piuttosto che considerare il singolo, padre o madre che sia.
L’importanza di questo studio sta, oltre all’interesse per la figura paterna e nella sua predominanza per l’alessitimia, nell’aver usato la TSIA, più sensibile e valida rispetto al questionario.
Considerando una rassegna della letterature emerge come le pazienti bulimiche riportano, e ne sono influenzate, un ambiente familiare più disfunzionale nella gestione delle emozioni rispetto alle pazienti anoressiche (Fornari e WlodarczyKBisaga,1999); i genitori delle pazienti anoressiche sono più alessitimici dei controlli e le pazienti anoressiche sono più alessitimiche dei loro genitori (Guttman e Laporte, 2002).
