L’intervista è stata rivolta al professor Metin Basoglu, MD, PhD, fondatore ed ex direttore del Trauma Studies presso l’Istituto di Psichiatria del King’s College di Londra e fondatore del Centro di Ricerca e Terapia Comportamentale (DABATEM) di Istanbul, in Turchia.
Il professor Metin Basoglu è internazionalmente riconosciuto come un’autorità delle tematiche traumatiche inerenti guerre, torture, disastri naturali e nel trattamento dei sopravvissuti. Uno dei suoi obiettivi di carriera di guida è stato quello di sviluppare un modello di assistenza sanitaria, che potesse soddisfare le esigenze di assistenza psicologica di milioni di sopravvissuti al trauma di massa, in tutto il mondo. Il suo lavoro con i sopravvissuti al terremoto del 1999 in Turchia, ha portato allo sviluppo di un trattamento breve e in gran parte di auto-aiuto (Control-Focused Behavioral Treatment – CFBT) che è stato un passo importante verso tale modello di intervento.
1. Come fondatore di DABATEM, potrebbe descrivere perché è nato il Centro?
Eventi traumatici di massa, come guerre, disastri naturali, violenza politica e tortura, colpiscono milioni di persone in tutto il mondo. La maggior parte di esse ha poche possibilità di ottenere un’assistenza professionale. DABATEM è stata fondata nel 1995 con l’obiettivo di sviluppare un modello di salute mentale finalizzato a soddisfare le esigenze di grandi popolazioni superstiti. Tale compito è impegnativo e richiede interventi molto brevi, che possano anche essere auto-somministrati, senza alcun coinvolgimento terapeuta. Poiché nessuno dei trattamenti “evidence-based” sviluppati nel mondo occidentale è stato ritenuto adatto a questo scopo, abbiamo avuto bisogno di sviluppare un nuovo intervento.
2. Che cosa è questo intervento e qual è la sua base teorica?
Esso si basa sulla teoria dell’apprendimento, la quale afferma che lo stress traumatico è causata da un senso di impotenza indotto da eventi stressanti, imprevedibili e incontrollabili. L’evidenza mostra che l’evitamento cognitivo e / o comportamentale è fortemente associato ad ansia e impotenza. Ciò implica che aiutare una persona incrementando il senso di controllo, sull’ansia causata da esposizione a un trauma ricordato, ridurrebbe il senso di impotenza e porterebbe ad una remissione sintomatologica. Questa ipotesi è stata confermata da diversi studi clinici. A causa della sua attenzione al senso di controllo, abbiamo chiamato l’intervento Control-Focused Behavioral Treatment o CFBT in breve.
3. Come il CFBT è diverso da altri trattamenti che includono l’esposizione?
Il CFBT si basa su un paradigma teorico radicalmente diverso. A differenza di altri trattamenti che mirano alla riduzione dell’ansia, CFBT punta alla tolleranza dell’ansia o al miglioramento del senso di controllo dell’ansia. La riduzione dell’ansia non è un obiettivo realistico quando le persone devono affrontare continue minacce alla sicurezza. Si ha bisogno di un intervento di costruzione della resilienza che aumenti la capacità di tollerare o controllare l’ansia. CFBT è anche diverso dai trattamenti cognitivo-comportamentali volti a concentrarsi esclusivamente sulla prevenzione e che non prevedono interventi cognitivi sistematici o qualsiasi tecnica di gestione dell’ansia.
4. Come funziona in breve il CFBT?
In breve, esso implica il minor coinvolgimento possibile del terapeuta. Nel CFBT il terapeuta spiega il razionale del trattamento, incoraggia all’auto-esposizione, monitora i progressi e assiste con esercizi di esposizione solo quando necessario. La ricerca mostra che quasi l’80% dei sopravvissuti può recuperare con l’auto-esposizione dopo la prima seduta, mentre solo il 20% necessita di oltre 3 sedute di esposizione assistita dal terapeuta. Il trattamento può anche essere efficacemente distribuito in una singola seduta, in oltre il 90% dei casi, utilizzando il Trattamento con Simulatore di Terremoto, un’applicazione avanzata di CFBT progettata per aumentare il senso di controllo sui tremori, all’interno di un simulatore di terremoti.
Non abbiamo ancora condotto studi analoghi con traumi di guerra e sopravvissuti alla tortura, ma un recente studio del trattamento, su 60 traumatizzati richiedenti asilo, ha dimostrato che il recupero significativo può essere realizzato con circa 6 sedute condotte col terapeuta. Queste sessioni potrebbero essere ridotte ulteriormente, quando i sopravvissuti possono iniziare da soli a condurre l’esposizione, passando ad auto-esposizioni.
5. Come può questo trattamento essere diffuso alle masse?
Poiché il modello è in fase avanzata con i sopravvissuti del terremoto, risponderò alla tua domanda in relazione ai terremoti. L’evidenza suggerisce che il CFBT può essere consegnato come un intervento auto-somministrato attraverso tutti i mezzi possibili, includendo il professionale o il laico terapista, manuali di auto-aiuto, e la comunicazione dei mass media. Esso include due aspetti: (1) un programma di assistenza mirato a particolari gruppi superstiti, come quelli dislocati, rifugi, scuole, fabbriche, o comunità più colpite e (2) la diffusione della conoscenza del trattamento al pubblico attraverso i mass media, come TV, Internet, social media, ecc..
Il programma di sensibilizzazione prevede la consegna step-by-step di 4 sessioni CFBT. Il trattamento dei partecipanti è interrotto, dopo ogni sessione, con la consegna di proseguire gli esercizi di esposizione in autonomia. L’idea è quella di ridurre al minimo l’ingresso del terapeuta, facendo affidamento sull’auto-esposizione, al fine di risparmiare tempo prezioso al terapeuta per i non-partecipanti ad ogni sessione. In uno studio abbiamo scoperto che il 76% dei sopravvissuti migliora dopo la 1° sessione, 88% dopo la 2°, il 97% dopo la 3 ° e 100% dopo la 4 °.
Il modello prevede anche strategie di preparazione ‘pre-disastro’, compresa la formazione di operatori sanitari, la diffusione delle conoscenze del trattamento al pubblico, e, quando possibile, l’uso di simulatori di terremoto per aumentare la tolleranza ai possibili effetti traumatici del terremoto.
6. Potrebbe esaminare il rapporto costo-efficacia di questo programma di sensibilizzazione?
Solo in termini di costi di tempo del terapeuta. La cura di 5.000 sopravvissuti, dopo il terremoto del 1999 in Turchia, è costata 30 dollari a caso, all’epoca stavamo ancora sviluppando il modello. Allo stato attuale ci aspettiamo un costo di 17,5 dollari a caso per paesi come la Turchia. Se il nostro manuale di auto-aiuto venisse utilizzato come intervento di prima linea, il costo potrebbe essere sostanzialmente inferiore, a seconda del numero di persone che utilizzano il manuale. Con tale basso costo, sarebbe economicamente affrontabile indirizzare grandi popolazioni di superstiti alla cura. Per esempio, si sarebbe potuto distribuire tale trattamento a tutta la popolazione superstite, che necessitava di aiuto dopo il terremoto dell’Aquila del 2009. Diffondere la conoscenza del trattamento attraverso i mass media, come la TV e social media, potrebbe ridurre i costi ancora di più. Anche se non abbiamo ancora avuto la possibilità di provare questo metodo di diffusione, abbiamo buoni motivi per credere che avrebbe aiutato un sacco di gente.
7. Potrebbe dire qualche parola circa il libro che avete pubblicato inerente questo lavoro?
Questo libro è in realtà inteso come uno strumento di formazione per gli operatori. Esso prevede non solo una descrizione dettagliata del modello, ma anche gli strumenti necessari per la sua attuazione, come test di screening per lo stress traumatico, scale per la valutazione dell’esito del trattamento, un manuale di auto-aiuto per i sopravvissuti del terremoto, e un manuale di trattamento strutturato per i professionisti e i terapisti laici. Operatori sociali interessati ad utilizzare il nostro modello, ma che non hanno un diretto contatto con noi per la formazione, possono trovare ciò di cui hanno bisogno in questo libro.
8. Cosa ne pensa il futuro per DABATEM e la vostra carriera?
Ho passato 30 anni della mia vita su questa impegnativa idea. Ci sono voluti più di 40 studi per portare il modello al suo stato attuale ed è necessario più lavoro per completarlo. Ora sono in una fase della mia carriera in cui posso essere più utile attraverso la diffusione di queste conoscenze, con programmi di formazione, pubblicazioni, e il mio blog. Spero che la mia collega più giovane, prof. Ebru Salcioglu, che ora porta avanti la bandiera della missione di DABATEM, volgerà la mia idea a completamento. Il nostro lavoro svolto finora spera di motivare gli altri nel contribuire a questo processo.
Metin Basoglu, Ebru Salcioglu ‘A Mental Healthcare Model for Mass Trauma Survivors. Control-Focused Behavioral Treatment of Earthquake, War and Torture Trauma’. Cambridge University Press 2011
Interview with Professor Metin Basoglu, MD, PhD, founder and former Head of Trauma Studies at the Institute of Psychiatry of King’s College London and founder of the Istanbul Center for Behavior Research and Therapy (DABATEM) in Turkey.
Professor Metin Basoglu is internationally recognized as an authority on war, torture, and natural disaster trauma and treatment of survivors. One of his career-guiding goals has been to develop a mental healthcare model that can address the psychological care needs of millions of mass trauma survivors around the world. His work with survivors of the 1999 earthquakes in Turkey that led to the development of a brief and largely self-help intervention (Control- Focused Behavioral Treatment – CFBT) has been an important step towards such a model.
1. As the founder of DABATEM, could you describe why the Center was born?
Mass trauma events, such as wars, natural disasters, political violence, and torture, affect millions of people around the world. Most have little chance of getting professional care. DABATEM was founded in 1995 with a view to developing a mental healthcare model with a potential to meet the needs of large survivor populations. Such a challenging task requires very brief interventions that can also be self-administered without any therapist involvement. As none of the “evidence-based” treatments developed in the western world is suitable for this purpose, we needed to develop a novel intervention.
2. What is this intervention and its theoretical basis?
It is based on learning theory, which tells us that traumatic stress is caused by helplessness induced by unpredictable and uncontrollable stressor events. Evidence shows that cognitive and / or behavioral avoidance is strongly associated with helplessness anxiety. This implies that helping a person to gain sense of control over anxiety by exposure to trauma reminders would reduce helplessness and lead to recovery. This hypothesis was confirmed by several clinical trials. We have also seen many survivors discover this intervention by themselves and recover without any professional help. Because of its focus on sense of control, we called it Control-Focused Behavioral Treatment or CFBT in short.
3. How is CFBT different from other treatments involving exposure?
It is based on a radically different theoretical paradigm. Unlike other treatments that aim for anxiety reduction, CFBT aims for anxiety tolerance or enhancement of sense of control over anxiety. Anxiety reduction is not a realistic aim when people face continued threats to safety. You need a resilience-building intervention that increases ability to tolerate or control anxiety. CFBT is also different from cognitive-behavioral treatments in focusing solely on avoidance and not involving any systematic cognitive interventions or any anxiety management technique.
4. How brief is CFBT?
By brief, I mean involving as little therapist involvement as possible. In CFBT the therapist explains the treatment rationale, encourages self-exposure, monitors progress, and assists with exposure exercises only when needed. Research shows that nearly 80% of survivors recover with self-exposure after the first session, while only 20% need up to 3 more therapist-assisted exposure sessions. Treatment can also be effectively delivered in a single session in over 90% of the cases using Earthquake Simulation Treatment, which is an enhanced application of CFBT designed to increase sense of control over tremors in an earthquake simulator.
We haven’t yet conducted comparable studies with war and torture survivors but a recent treatment study of 60 traumatized asylum-seekers showed that significant recovery can be achieved with mean 6 therapist-delivered sessions. These sessions could be reduced further by switching to self-exposure earlier in treatment when the survivors can conduct exposure on their own.
5. How can this treatment be disseminated to masses?
As the model is at a more advanced stage with earthquake survivors, I’ll answer your question in relation to earthquakes. Evidence suggests that CFBT can be delivered as a self-administered intervention through all means possible, including professional or lay therapists, self-help manuals, and mass media. It involves two components: (1) an outreach program targeting particular survivor groups, such as those dislocated to shelters, schools, factories, or most affected communities and (2) dissemination of treatment knowledge to the public through mass media, such as TV, Internet, social media, etc.
The outreach program involves step-by-step delivery of 4 CFBT sessions. Treatment of responders after each session is discontinued with instructions to continue exposure exercises on their own. The idea is to minimize therapist input by relying on self- exposure, sparing precious therapist time for non-responders to each session. In a study we found that 76% of the survivors improved after the 1st session, 88% after the 2nd, 97% after the 3rd, and 100% after the 4th.
The model also involves pre-disaster preparedness strategies, including training of care providers, dissemination of treatment knowledge to the public, and whenever possible, increasing people’s resilience against earthquake trauma through the use of earthquake simulators.
6. Did you examine the cost-effectiveness of this outreach program?
Only in terms of therapist time costs. Care of 5,000 survivors after the 1999 earthquake in Turkey cost us 30 USD per case while we were still developing the model. In its present state we anticipate a cost of 17.5 USD per case in countries like Turkey. If our self-help manual is used as the first-line intervention, the cost could be substantially lower, depending on the number of people who utilize the manual. With such low cost, it would be economically feasible to target large survivor populations for care delivery. For example, you could have delivered care to the entire survivor population in need of help after the 2009 L’Aquila earthquake. Disseminating treatment knowledge through mass media, such as TV and social media, could reduce the costs even further. Although we didn’t yet have a chance to test this dissemination method, we have good reasons to believe it would help a lot of people.
7. Can you say a few words about the book you have published on all this work?
This book is actually intended as a training tool for care providers. It provides not only a detailed description of the model but also the tools needed to implement it, such as screening tools for traumatic stress, scales for treatment outcome evaluation, a self-help manual for earthquake survivors, and a structured Treatment Delivery Manual for professional and lay therapists. Care providers who are interested in using our model but who do not have access to us for training may find the knowledge they need in this book.
8. What do you think the future holds for DABATEM and your career?
I spent 30 years of my life on this challenging idea. It took more than 40 studies to bring the model to its present state and more work is needed to complete it. I am now at a stage in my career where I can be most useful by disseminating my knowledge through training programs, publications, and my blog. I am hoping my younger co- worker, Prof. Ebru Salcioglu, who is now carrying the flag of DABATEM’s mission, will bring my idea to a completion. Our work so far will hopefully motivate others to contribute to this process.
