L’Italia che gioca d’azzardo: percorso diagnostico per l’assessment e la valutazione psicologica del disturbo da gioco d’azzardo – PARTE 2

Gianna Passalacqua

LEGGI LA PARTE 1

L’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce il gioco d’azzardo patologico come una forma morbosa chiaramente identificata, che in assenza di misure idonee di informazione e prevenzione, può rappresentare, a causa della sua diffusione, un’autentica malattia sociale.

Riassunto

La febbre del gioco considerata per anni un semplice vizio è, in realtà, una vera e propria malattia, tanto da essere stata recentemente inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). L’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce il gioco d’azzardo patologico come una forma morbosa chiaramente identificata, che in assenza di misure idonee di informazione e prevenzione, può rappresentare, a causa della sua diffusione, un’autentica malattia sociale. Il GAP è comunque una patologia prevenibile, curabile e guaribile, che necessita di diagnosi precoce, cure specialistiche e adeguati supporti psicologici e sociali. L’articolo si propone l’obiettivo di descrivere un percorso diagnostico per l’assessment e la valutazione psicologica del disturbo da gioco d’azzardo.

Key Word: Gambling, Gioco d’Azzardo Patologico (GAP), Strumenti diagnostici, DSM-5.

Introduzione

In un periodo di grande disoccupazione, crisi finanziaria, mutui pluriennali, chi non vorrebbe coronare il grande sogno di vincere una casa? Sisal lancia il nuovo gioco Vinci Casa. Si inizia a sognare da svegli pagando semplicemente 5 euro! E poi… basta indovinare magicamente 5 numeri su 40, la probabilità di vincere al gioco Vinci Casa è di 1 su 658.008, è davvero un sogno! (Zinzi, 2015). Ma la vincita tanto bramata non arriva mai, e se arriva, non placa il desiderio di giocare e ri-giocare nuovamente (Laini, 2015)

Slot machine, video lottery, gratta e vinci, poker online e lotterie istantanee, sono centinaia le forme di gioco d’azzardo legalizzate in Italia. A disposizione di ogni cittadino italiano ci sono più slot machine che posti letto in ospedale.

Un dato allarmante, che negli ultimi anni ha contribuito all’impennata del numero di persone cadute nel vortice del gioco d’azzardo (Nardinocchi, 2014). Comincia così la testimonianza di Antonio, giocatore di azzardo patologico che ha perso tutti i suoi averi, alle slot e videolottery (Viscardi, 2013):

A volte ci parlavo con le slot, vedi a che livello ero arrivato 

Il gioco d’azzardo rientra nella categoria dei giochi di alea: esso si sostanzia nello scommettere denaro o altri beni di valore su un evento ad esito incerto, in cui il caso, in grado variabile determina tale esito (Leone, 2009; Filippi e Breveglieri, 2010).

Caratteristica peculiare di questo tipo di gioco è dunque il fatto che l’abilità del giocatore è ininfluente nella determinazione del risultato del gioco; poichè egli non cerca di vincere su di un avversario, bensì sul caso. Benchè la maggior parte dei giocatori d’azzardo descrivano la loro attività come una piacevole forma di passatempo o come un’innocente distrazione dalla routine quotidiana, senza alcuna conseguenza sfavorevole, alcuni di essi arrivano a sviluppare forme patologiche di gioco, che provocano gravi conseguenze sul piano individuale, familiare, lavorativo e sociale.

 

Strumenti di screening e di valutazione del GAP

Il Disturbo da Gioco d’Azzardo è una patologia prevenibile, curabile e guaribile, che necessita di diagnosi precoce, cure specialistiche e adeguati supporti psicologici e sociali.

L’aspetto diagnostico riveste una particolare importanza in questa patologia, non solo per gli aspetti primari, cioè quelli relativi al gioco d’azzardo e al suo indice di gravità, ma anche per gli aspetti correlati, quali possibili patologie psichiatriche coesistenti, eventuale uso o abuso di sostanze stupefacenti e alcooliche, e per i correlati sociali e finanziari che spesso esistono in queste situazioni (Serpelloni, 2013). L’articolo, nello specifico si propone l’obbiettivo di descrivere un percorso diagnostico per l’assessment e la valutazione psicologica del GAP.

I criteri diagnostici del DSM-5 per il Gap rappresentano il punto di riferimento standard per la diagnosi. Il processo diagnostico prevede che si debbano prenderete in considerazione una serie di aree di valutazione avvalendosi di strumenti standardizzati per l’inquadramento diagnostico, la stadiazione in gioco problematico o patologico e per la valutazione della gravità (Serpelloni, 2013).

Prima area: valutazione del comportamento di gioco e dell’indice di gravità

La prima questione da porsi quando un persona si rivolge ad un professionista in cerca di aiuto per un problema di gioco patologico è quella di stabilire se tale problema effettivamente sussista oppure no, e quale sia il livello di gravità della situazione in cui la persona si trova (Capitanucci e Carlevaro, 2004). La prima area da indagare riguarda, dunque, la valutazione del comportamento di gioco e del suo indice di gravità. A tal fine il clinico può avvalersi di strumenti standardizzati come: il South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur e Blume, 1987) e il KFG (Kurzfragebogen zum Gluckspielverhalten, nella traduzione italiana a cura di Tazio Carlevaro: Questionario Breve sul Comportamento di Gioco d’Azzardo) (Petry e Baulig, 1996; Capitanucci e Carlevaro, 2004).

L’iter iniziale di valutazione prevede la somministrazione del SOGS che è lo strumento più conosciuto e usato per lo screening generale dei Disturbi da Gioco d’Azzardo. È un questionario di autovalutazione che si compone di 20 domande alle quali rispondere in forma affermativa o negativa. Esso permette di evidenziare velocemente la probabile presenza di problemi di gioco e fornisce informazioni su molteplici aspetti quali, per esempio, il tipo di gioco privilegiato dal soggetto, frequenza di attività di gioco, difficoltà a giocare in modo controllato, etc. Un punteggio di 5 o più al SOGS è significativo per porre la diagnosi di GAP (Savron et al, 2001). Tuttavia numerosi studi (Ladoucer et al, 2000) hanno dimostrato che questo strumento tende a sovrastimare il numero di giocatori patologici, pertanto non si dovrebbe stabilire alcuna diagnosi utilizzando solo il SOGS: ad esso andrebbe associato almeno un secondo strumento come il KFG.

IL KFG è una scala di valutazione clinica che individua chi soffre di un Disturbo di Gioco Patologico che necessita di una presa in carico. Si tratta di una scala Likert di 20 domande in cui ogni item può avere valori che vanno da 0 (non mi rispecchio) a 3 (mi ci rispecchio del tutto). Sommando i punteggi grezzi delle 20 domande si ottengono punteggi individuali da 0 a 60. Un punteggio che si colloca tra 16-25 indica gioco patologico iniziale, un punteggio che si colloca tra 26-45 indica gioco patologico medio, un punteggio che si colloca tra 46-60 indica gioco patologico grave.

Seconda area: Disturbo da Gioco d’Azzardo e Comorbilità

La seconda area di valutazione è finalizzata ad approfondire in modo accurato la presenza di eventuali patologie comorbili, che renderebbero necessaria l’implementazione di trattamenti specifici, ancora prima di iniziare la presa in carico per la problematica del gioco patologico. La letteratura internazionale segnala anche una elevata comorbidità psichiatrica nei giocatori patologici: il GAP presenta alti livelli di comorbidità con i Disturbi dell’Umore (Depressione) (Kim et al., 2006; Poirier-Arbour et al., 2012; Thomsen K.R. et al, 2009) con i Disturbi D’Ansia, Disturbo Borderline ed il Disturbo Antisociale di Personalità (Lorains et al., 2011; Slutske et al., 2001; Pietrzak e Petry, 2005). Il clinico, al fine di ottenere una panoramica relativa alla presenza delle psicopatologie più importanti (da accertare eventualmente in modo più approfondito con strumenti ad hoc) può avvalersi della SCL-90R (Symptom Checklist-90-R) (Derogatis, 2011). Si tratta di una check-list composta da 90 items su disturbi eventualmente provati nel corso dell’ultima settimana: il paziente deve fornire una valutazione utilizzando una scala graduata che va da 0 (per niente) a 4 (moltissimo). Le dieci dimensioni sintomatologiche individuate sono: Somatizzazione, Ossessione-Compulsione, Sensibilità Interpersonale, Depressione, Ansia, Ostilità, Ansia Fobica, Ideazione Paranoide, Pscicoticismo e Disturbi del Sonno.

La comorbilità tra GAP e disturbo da uso di sostanze risulta la più studiata in letteratura (Hodgins et al, 2005; Moreyra et al., 2010) è noto, infatti, come la probabilità di trovare persone con problemi di Gioco d’Azzardo Patologico tra i dipendenti da sostanze stupefacenti sia più alta che nel resto della popolazione, così come è maggiore la probabilità di trovare, tra i giocatori patologici, persone che abusano o hanno abusato di sostanze, in particolare di alcool (Maccallum et al., 2002; Toneatto et al., 2002; Brunelle et al., 2003). Il clinico, per valutare, oltre alla dipendenza da gioco d’azzardo, la concomitante dipendenza da sostanze psicoattive può avvalersi dell’Addiction Severity Index (Lesieur e Blume, 1992). L’ASI è un’intervista semi-strutturata di ricerca clinica concepita per fornire informazioni che riguardano aspetti della vita del paziente, che possono contribuire a tracciare un profilo di gravità in sette settori, di cui quello relativo alle dipendenze è sdoppiato in relazione all’uso di alcol e di sostanze psicotrope. Lesieur e Blume(1992) hanno predisposto, in aggiunta al quadro della dipendenze da sostanze, domande specifiche sul gioco d’azzardo. Viene chiesto al paziente di stabilire per quanto tempo si è dedicato regolarmente nella vita e negli ultimi 30 giorni ad alcune tipologie di giochi d’azzardo. In seguito gli viene chiesto di specificare se la dipendenza da gioco si presenta da sola, o in associazione con la dipendenza da alcool, sostanze psicotrope o con entrambe.

Terza area: motivazione al cambiamento

Nel GAP si evidenziano le stesse difficoltà che caratterizzano il trattamento di tutti i soggetti portatori di dipendenza: non vi sono reali possibilità di cura senza una piena consapevolezza del problema da parte del paziente e una conseguente motivazione al cambiamento. In questo senso è fondamentale, per il clinico, valutare le motivazioni e le aspettative del paziente al fine di verificarne la possibilità di coinvolgersi in una terapia, a partire dall’intensità della sua domanda, concordando obbiettivi realistici da raggiungere. Per approfondire l’aspetto della motivazione al cambiamento ci si può avvalere del MAC/G (Hodgins, 2004). Usato largamente nell’ambito delle altre dipendenze, tale questionario è stato adattato alla dipendenza da gioco d’azzardo da Hodgins(2004). E’ un questionario somministrato dall’operatore al paziente, formato da 24 items che esprimono opinioni diverse sul comportamento di gioco d’azzardo. Il paziente deve esprimere il suo grado di accordo. Il MAC misura: lo stadio di cambiamento, la disponibilità al cambiamento, la frattura interiore e il livello di autoefficacia del soggetto.

Ladoucer (2004), per approfondire l’aspetto della motivazione al cambiamento, propone di avvalersi di due strumenti diagnostici. Il primo strumento proposto è il Questionario Motivazione a Smettere di Giocare: rappresenta una sorta di contratto steso con il paziente, mira a raccogliere l’adesione alla cura e a sondare le aspettative che egli nutre rispetto al cambiamento. Con l’esercizio Aspetti Positivi e Negativi del Gioco si raccolgono vantaggi e svantaggi del gioco d’azzardo, consente al paziente di evidenziare non solo i buoni motivi per smettere di giocare, ma anche tutto quanto d’importante il gioco ha rappresentato nella vita del paziente, che verrà inevitabilmente a mancare se decide di cambiare il suo stile di vita. (Ladoucer, 2004)

Quarta area: distorsioni cognitive, atteggiamenti e credenze

Una caratteristica peculiare della psicologia del giocatore patologico riguarda le distorsioni cognitive o bias cognitivi: comprendono qualunque pensiero del giocatore sui giochi d’azzardo, che va contro i principi della razionalità e della logica. La conoscenza e l’analisi delle distorsioni cognitive del giocatore patologico, assumono un ruolo di fondamentale importanza in quanto rappresentano la base cognitiva su cui il giocatore struttura i comportamenti patologici. Per indagare gli errori cognitivi, le credenze irrazionali e gli atteggiamenti positivamente correlati con il gioco d’azzardo, il clinico può avvalersi del GABS (Gambling Attitudes and Beliefs Survey) (Breen e Zuckerman, 1999). E’ un questionario autosomministrato, composto da 35 affermazioni che affrontano in modo diretto alcune delle aree di comportamento e i percorsi di pensiero tipici del giocatore patologico.

Quinta area: l’impulso a giocare

Il DSM-5 attribuisce al GAP lo status di dipendenza, in quanto il giocatore patologico, sviluppa tolleranza intesa come aumento della frequenza delle puntate e della quantità di denaro speso per ottenere l’eccitazione desiderata; la presenza di sintomi tipici di astinenza quali irritabilità, ansietà, insonnia, sudorazione, tremori e un intenso desiderio come equivalente al “craving” sperimentato dai tossicodipendenti. 

La CRAVING SCALE, di uso diffusissimo in Italia, può dare conto in modo analogico dell’impulso a giocare, proprio come nella sua forma originale dà conto dell’intensità dell’impulso a consumare sostanze stupefacenti, in relazione alle quali è stata stesa.

Conclusioni

Anche in Italia, il Disturbo da Gioco d’Azzardo sta assumendo sempre più le caratteristiche di una vera e propria malattia sociale con costi insostenibili per milioni di cittadini. Il concetto di pericolosità insito nel gioco, non fa ancora parte del nostro patrimonio culturale, ciò provoca una sottostima del reale pericolo che rappresenta nella sua forma patologica.

A ciò si aggiunga la considerazione del fatto che fino ad oggi l’intervento statale in questo ambito è stato caratterizzato da una ambiguità di fondo: se da una parte, gli organi di governo si sono dimostrati sensibili ad una politica contraria al gioco, soprattutto se legale, dall’altra continuano a sostenere la legalizzazione della pratica, introducendo nuove opportunità di gioco.

Uno degli effetti dell’attuale fase di estrema legalizzazione del gioco d’azzardo è l’aumento del numero dei giocatori, che non sono posti nella condizione di cogliere la potenziale pericolosità dei prodotti offerti. I potenziali utenti sono sommersi da messaggi colorati ed invitanti, che ricordano esplicitamente ed ininterrottamente che è sempre possibile svoltare nella vita, passando da una condizione di stenti ad una agiata senza troppi pensieri. Il denaro facile, un modo di cambiare il proprio destino, il brivido del gioco, sono queste le immagini lanciate dagli spot di gratta e vinci, poker on-line, lotto, superenalotto, etc. Nell’illusione di guadagno e nell’eccesso si smarrisce la consapevolezza della certezza della perdita. In questo periodo di crisi economica e depressione, quando il PIL e lo Spread perdono punti, il mercato del gioco d’azzardo fiorisce come un sogno atteso.

La pubblicità è l’anima del commercio e vende sogni a chi ha già poche speranze (D’Andrea, 2015).

LEGGI LA PARTE 1

 

Ringraziamenti.

Si ringrazia il Dott. Corrado Amedeo Presti per la collaborazione nella stesura e la ricerca bibliografica. Inoltre si ringrazia la Dott.ssa Mariagrazia Occhipinti.

 

ARTICOLO CONSIGLIATO: 

Guida interpretativa del MCMI, Millon Clinical Multiaxial Inventory. Recensione

 

BIBLIOGRAFIA:

• Breen RB, Zuckerman M, (1999), Trad. Capitanucci D. GABS: Gambling Attitudes and Beliefs Survey. In Guida ragionata agli strumenti diagnostici e terapeutici nel Disturbo di gioco d’azzardo patologico, (2004), Bellinzona, Hans Dubois Editore, 80-83.
• Brunelle, C., Assad, J., Pihl, R.O., Tremblay, R. E. & Vitaro, F. (2003). Exaggerated ethanol induced cardiac reactivity as an of indicator increate risk for gambling. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 83-86
• Capitanucci D., Carlevaro T. (2004), Guida ragionata agli strumenti diagnostici e terapeutici nel Disturbo di gioco d’azzardo patologico, Bellinzona, Hans Dubois Editore
• Derogatis L.R. (2011), SCL-90-R, Italia, Giunti OS.
• Filippi C., Breveglieri L. (2010), Una ricerca sul fenomeno del gioco d’azzardo patologico nel territorio della provincia di Lodi, in AA.VV., Malati di gioco, Lodi, Edizione della Provincia di Lodi, 14-15
• Hodgins D. G. (2004), MAC/G, in Capitanucci D., Carlevaro T. Guida ragionata agli strumenti diagnostici e terapeutici nel Disturbo di gioco d’azzardo patologico, Bellinzona, Hans Dubois Editore, 70-79
• Hodgins D.C., Peden N, Cassidy E. (2005), The association between comorbidity and outcome in pathological gambling: a prospective follow-up of recent quitters. Journal of Gambling Studies. 21(3), 255-271.
• Kim, S.W., Grant, J.E., Eckert, E.D., Faris, P.L., & Hartman, B.K. (2006). Pathological gambling and mood disorders: clinical associations and treatment implications. Journal of Affective Disorders, 92, 109-116.
• Ladoucer R. et al. (2000), in The SOGS on Accurate Measure of Pathological Gambling among Children, Adolescent and Adult, in Journal of Gambling Study, 16, 1-24.
• Ladoucer R. (2004), in Capitanucci D., Carlevaro T. Guida ragionata agli strumenti diagnostici e terapeutici nel Disturbo di gioco d’azzardo patologico, Bellinzona, Hans Dubois Editore, 112-114.
• Laini C. (2015), Mi gioco la vita: profilo del giocatore d’azzardo patologico. http://www.psicologi-italia.it/psicologia/malattie-mentali/1516/gioco-d-azzardo.html (Verificato il 25.02.2015)
• Leone L. (2009), Aspetti giuridici e criminologici del gioco d’azzardo online, Cyberspazio e Diritto, 10 (3/4), 436.
• Lesieur HR, Blume SB. (1987), The South Oaks Gambling Screen (SOGS): a new instrument for the identification of pathological gamblers. American Journal Psychiatry. Sep;144(9),1184-1188.
• Lesieur H.R., Blume S.B. (1992), “Modifying the Addiction Severity Index for use with Pathological Gamblers”, in The American Journal on Addictions, 1 (3), 240-247.
• Lorains, F.K., Cowlishaw, S., & Thomas, S.A. (2010). Prevalence of comorbid disorders in problem and pathological gambling: systematic review and meta-analysis of population surveys. Addiction, 106, 490-498.
• Maccallum F, Blaszczynski A. (2002), Pathological gambling and comorbid substance use. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry. Jun; 36(3):411-5.
• Moreyra, P., Ibànez, A., Saiz-Ruiz, J., & Blanco, C. (2010). Classificazione. In J.E. Grant & M.N Potenza (Eds), Il gioco d’azzardo patologico. Una guida clinica al trattamento, Milano, Springer-Verlag. (pp 51-61).
• Nardinocchi C. (2014), Gioco d’azzardo, aumenta il numero di anziani ludopatici, http://www.repubblica.it/solidarieta/cibo-e-ambiente/2014/03/03/news/gioco_d_azzardo_aumenta_il_numero_di_anziani_ludopatici-80107254/ (Verificato il 25.02.2015)
• Petry N. M., Baulig T. (1996), KFG, in Capitanucci D., Carlevaro T. Guida ragionata agli strumenti diagnostici e terapeutici nel Disturbo di gioco d’azzardo patologico, Bellinzona, Hans Dubois Editore, 31-34
• Pietrzak R.H., Petry N.M. (2005), Antisocial personality disorder is associated with increased severity of gambling, medical, drug and psychiatric problems among treatment-seeking pathological gamblers. Addiction. Aug;100(8):1183-93.
• Poirier-Arbour A., Trudel G., Boyer R., Harvey P., & Goldfarb M.R. (2012). Correlates of depressive symptom severity in problem and pathological gamblers in couple relationships. Journal of Gambling Studies, 17, 200-211.
• Savron G., Pitti P., De Luca R., Guerreschi C. (2001), Psicopatologia e gioco d’azzardo: uno studio preliminare su un campione di Giocatori d’Azzardo Patologici, Rivista Psichiatria; 36(1),14-21
• Serpelloni G. (2013), Gioco d’azzardo problematico e patologico: inquadramento generale, meccanismi fisiopatologici, vulnerabilità, evidenze scientifiche per la prevenzione, cura e riabilitazione, Manuale per i Dipartimenti delle Dipendenze, Dipartimento Politiche Antidroga, http://www.dronet.org/monografia.php?monografie=98, (Verificato il 25.02.2015).
• Slutske, W. S., et al. (2001), A twin study of the association between pathological gambling and antisocial personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 110 (2), May, 297-308.
• Toneatto T, Skinner W, Dragonetti R. (2002), Patterns of substance use in treatment-seeking problem gamblers: impact on treatment outcomes. Journal Clinical Psychology. Jul;58(7):853-9.
• Thomsen, K.R., Callesen, M.B., Linnet, J., Kringelbach, M.L., & Moller, A. (2009). Severity of gambling is associated with severity of depressive sympotms in pathological gamblers. Behavioural Pharmacology, 20, 527-536.
• Viscardi A. (2013) Schiavi delle slot, le vittime del gioco d’azzardo (REPORTAGE),
http://www.fanpage.it/schiavi-delle-slot-le-vittime-del-gioco-d-azzardo-reportage/ (Verificato il 25.02.2015)
• Zinzi E. (2015), Trucco per vincere in modo automatico al gioco Sisal Vinci casa http://www.psicologo-taranto.com/category/gioco-dazzardo-patologico-gap/ (Verificato il 25.02.2015)