Marco Baldetti – Scuola Cognitiva Firenze
Il 31 ottobre si è svolto a Firenze un convegno riguardante l’attualità in tema disturbi bipolari patrocinato dall’Università degli Studi di Firenze. Il convegno si è articolato in due parti, una sul versante psichiatrico ed una sul versante psicoterapico.
La rilevanza crescente data al trattamento psicoterapico per il disturbo bipolare si rispecchia quindi anche nello spazio che questo tipo di interventi acquista in un convegno sull’ argomento.
Il disturbo bipolare, nelle sue differenti forme, rimane una sfida clinica tra le più complesse, perché costituisce un disturbo cronico con cui l’individuo deve confrontarsi per tutta la vita e che coinvolte inevitabilmente la sua famiglia e il proprio ambiente in modo significativo e spesso drammatico. Il disturbo bipolare oltre a incidere fortemente sulla qualità della vita, è caratterizzato da una elevata mortalità suicidaria, che pone ulteriori pressioni anche sull’equipe terapeutica di riferimento.
Questa grave malattia deve essere quindi fronteggiata prima di tutto attraverso un trattamento farmacologico basato sull’uso di stabilizzatori dell’umore, primo tra tutti il litio. L’introduzione di questa categoria farmacologica ha inizialmente portato ad un certo ottimismo dal momento che le prime ricerche risalenti agli anni ’70 mostravano una efficacy elevata (cioè i risultati clinici ottenuti con pazienti selezionati). Successivamente, la ricerca sul campo, ha tuttavia mostrato una effectiveness (cioè l’efficacia clinica nel contesto di cura reale con pazienti non selezionati) minore, legata prima di tutto alla scarsa aderenza al trattamento mostrata dai pazienti.
Proprio la scarsa aderenza al trattamento dei pazienti bipolari è stato l’aspetto che per molto tempo ha assunto un ruolo centrale nei trattamenti psicosociali di questo disturbo: aiutare queste persone ad assumere in modo corretto e regolare i farmaci.
Non fa eccezione, quindi, l’intervento psicoeducativo a cui è stato dedicato il primo intervento tra quelli riguardanti le psicoterapie. Colom e Vieta sono i due autori che da anni, a Barcellona, studiano e praticano interventi di gruppo dal forte accento psicoeducativo con pazienti bipolari, secondo un modello altamente strutturato e organizzato in incontri settimanali.
Una delle sfide di questo intervento è quella di ridurre la frequenza delle ricorrenze, cioè del ripresentarsi di stati maniacali o depressivi, e di renderne l’impatto meno distruttivo, con una diminuzione del numero dei ricoveri e dei giorni totali passati in ospedale.
L’intervento psicoeducativo di Colom ha mostrato come una delle cause per le quali molti pazienti hanno una scarsa compliance verso la terapia farmacologica, e di conseguenza un decorso peggiore, non risiede primariamente nell’ impatto degli effetti collaterali dei farmaci, ma nelle poche informazioni che hanno in merito ad essa e in merito alla propria malattia: molti pazienti semplicemente non sanno perché devono continuare a curarsi.
Molti pazienti, infatti, tendono a credersi guariti dopo la fine del primo episodio ed un ritorno ad un umore normale. Non sono adeguatamente informati sul fatto che avranno inevitabilmente delle ricorrenze e quindi smettono progressivamente di assumere la terapia. Un intervento fortemente psicoeducativo ha allora la possibilità di rendere un paziente alleato della terapie perché informato, accedendo ad una aderenza consapevole, diversa da una compliance che asseconda semplicemente l’autorevolezza del curante.
La specifica sequenza di argomenti che vengono affrontati nel corso degli incontri di gruppo di Colom e Vieta, persegue diversi livelli di obiettivi:
- livello I: coscienza di malattia, riconoscimento precoce dei sintomi e dei prodromi, aderenza al trattamento;
- livello II: gestione dello stress, interruzione dell’uso di sostanze; regolazione dello stile di vita, prevenzione del suicidio;
- livello III: conoscenza e fronteggiamento delle conseguenze degli episodi acuti; miglioramento del funzionamento interpersonale; fronteggiamento dell’eventuale deterioramento cognitivo.
Il primo livello di obiettivi è quello che trova maggior spazio all’ interno degli incontri. I partecipanti hanno spesso per la prima volta il tempo di affrontare in dettaglio la natura del loro disturbo, conoscendone cause, caratteristiche e decorso. Viene affrontato l’impatto di una diagnosi da cui non si guarisce, ma per la quale ci si può curare. Viene inoltre dato molto spazio all’educazione sui farmaci, il loro corretto uso, i loro effetti collaterali e le interazioni con altre sostanze. Tutto ciò aumenta in modo significativo la responsabilità dei partecipanti verso la propria terapia e verso il proprio stile di vita.
Un secondo aspetto fondamentale del protocollo è quello dedicato ai prodromi. Ogni partecipante, ripercorrendo la storia dei suoi periodi sintomatici, verrà aiutato ad indentificare una lista altamente personalizzata di comportamenti quotidiani tipicamente collegati all’avvicinarsi del suo scompenso. Questo esercizio costituisce l’aspetto più centrale di tutto l’intervento, perché permette ad ognuno di avere una lista di segni con i quali poter correre ai ripari prima ancora che i sintomi veri e propri si manifestino.
L’utilità dell’approccio psicoeducativo rende evidente come un trattamento psicoterapico sia fondamentale in un disturbo così complesso. Gli interventi effettuabili in gruppo sono replicabili anche in un contesto individuale, più familiare a degli psicoterapeuti di formazione cognitivo-comportamentale. Bisogna tuttavia sottolineare quanto si sia reso evidente, nel lavoro di Colom e Vieta, il valore aggiunto di un setting di gruppo per la potenza con la quale può ridurre lo stigma di malattia e anormalità che ogni paziente con disturbo bipolare rischia di vivere.
Un ultimo aspetto importante della psicoeducazione consiste nel coinvolgimento delle famiglie in incontri ad hoc, mirati alla riduzione dello stigma intrafamiliare e dell’emotività espressa.
Qual è allora il ruolo della CBT standard all’interno di un trattamento per questo disturbo? Le classiche tecniche di ristrutturazione cognitiva, riconoscimento dei bias, valutazione dei pro e contro e abilità di problem solving, sono risorse che possono essere utilizzate in affiancamento al bagaglio psicoeducativo così fondamentale per il DB. La terapia cognitiva infatti, può aiutare la persona a ridurre l’impatto dello scompenso, almeno fino a quando i livelli di eccitazione rimangono all’interno del range ipomaniacale. Durante le fasi intercritiche, inoltre, può essere utilizzata per pianificare la regolazione dello stile di vita, promuovendo l’abitudine a ritmi regolari e prevedibili capaci di conciliare il bisogno di una vita piena e soddisfacente con il controllo di una falsa felicità di natura patogena e distruttiva.
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