Report dal congresso
Attaccamento e Trauma
Roma, 19-21 Settembre 2014
III Giornata
Tutta al femminile questa terza e ultima giornata di lavori. L’intervento di Pat Ogden ci fa riemergere dal torpore mattutino e dalla stanchezza di questi giorni intensi: con la sua presenza fisica piena di energia e tranquillità insieme ci accompagna nell’esplorazione della Terapia Sensomotoria e della Mindfulness relazionale integrata con pazienti traumatizzati.
Il trauma resta attivo non solo sotto forma di ricordi, ma sotto forma di aspettative inconsce, schemi d’azione, sensazioni e movimenti. Una terapia che si occupi solo di ciò che il paziente ricorda esplicitamente e basata solo sulla parola potrebbe trascurare tanta parte degli esiti dell’esperienza traumatica e risultare inefficace. Ciò che la Ogden propone è di privilegiare una consapevolezza “mindful” dell’esperienza nel qui e ora, che include l’esperienza interna, fatta anche di sensazioni e movimenti, e il mondo esterno. Nella psicoterapia sensomotoria la mindfulness è integrata e incorporata in ciò che emerge momento per momento tra terapeuta e paziente.
Mostrandoci alcune videoregistrazioni di sedute con i suoi pazienti, Pat Ogden ci mostra come avviene questo processo: ciò che il terapeuta fa è riconoscere innanzi tutto quello che il paziente porta, innanzi tutto nel suo corpo. Proprio il riconoscimento dei loro bisogni è ciò che è mancato nell’esperienza di questi pazienti con le loro figure di attaccamento. E’ dunque importante farli parlare con quelle parti di sé che emergono, riconoscendole insieme e ponendo domande che li aiutino a focalizzarsi sull’esperienza presente interna.
Lavorando ai margini della finestra di tolleranza (“safe but not too safe”, come insegna Bromberg), si propongono ai pazienti piccoli esperimenti verbali e somatici, sempre in consapevolezza mindful e da una posizione cooperativa. Il terapeuta in questo modo aiuta il paziente a riconoscere parti di sé che le figure di attaccamento non avevano riconosciuto o avevano confutato e che per questo avevano trasformato in parti “non-me”, come per esempio la capacità di dire di no, di mettere dei confini, o, al contrario, di cercare la vicinanza degli altri.
Questo lavoro attraverso il corpo su ferite passate e al contempo orientato a stimolare l’impegno sociale tra terapeuta e paziente crea un’intensa intersoggettività, che veicola un’azione riparatoria nei confronti del trauma e del fallimento dell’attaccamento.
Isabel Fernandez ci illustra il contributo dell’EMDR nel trattamento dei traumi. La sua relazione parte da un dato molto importante: è ormai sempre più evidente e sostenuto da solidi dati di ricerca come le esperienze traumatiche, dagli eventi catastrofici ai traumi dell’attaccamento, abbiano un forte e duraturo impatto sulla salute mentale e fisica. Questo, i clinici e i professionisti della salute mentale lo sanno da tempo. Quello che sta cambiando è il riconoscimento “ufficiale” di questa scoperta dell’acqua calda.
Non solo l’Organizzazione Mondiale della Sanità promulga politiche sociali volte a far fronte alle implicazioni di questa consapevolezza, ma anche il DSM-V si muove nella stessa direzione. In questa nuova edizione del manuale, infatti, vengono finalmente messe in relazione le diagnosi e le esperienze di vita: da molti disturbi è stata tolta la familiarità come fattore di rischio ed è stata data, invece, molta rilevanza alle esperienze traumatiche.
Non solo disturbi direttamente collegati ad un’esperienza avversa, come il PTSD e il disturbo dell’adattamento, ma anche molti altri disturbi vengono associati a fattori stressanti e/o a esperienze sfavorevoli di attaccamento. Questo è un passo molto importante. Anche perché riconosce finalmente che la traumatizzazione va al di là del PTSD: molti bambini esposti ad esperienze traumatiche non presentano sintomi di PTSD, ma quasi tutti mostrano problemi di regolazione emotiva, controllo degli impulsi e immagine di sé, dissociazione, attenzione e concentrazione, comportamenti a rischio, aggressività.
Ma l’impatto non è solo sulla salute mentale: anche sul piano fisico sono tante le ricadute del trauma, soprattutto se precoce. Il maltrattamento e la trascuratezza nell’infanzia, inoltre, sono associati ad anomalie strutturali e funzionali in diverse aree cerebrali.
In questo panorama l’EMDR è riconosciuto come uno dei più efficaci trattamenti del trauma, poiché consente di elaborare i ricordi, sbloccando le connessioni neurali che li contengono. La ricerca neurobiologica supporta questa efficacia, mostrando come in seguito al trattamento EMDR ci sia un cambiamento nell’attivazione delle aree cerebrali che si sposta dalle regioni limbiche e prefrontali a quelle corticali con valenza associativa. Aumenta l’elaborazione cognitiva e diminuiscono le emozioni negative collegate al ricordo. L’EMDR sembrerebbe permettere anche un cambiamento dei modelli operativi interni, favorendo lo spostamento verso uno stato mentale più sicuro, come misurato dall’AAI.
E’ l’interessantissimo intervento di Kathy Steele a chiudere i contributi di questi densi giorni di lavori. Ancora una volta è la relazione terapeutica al centro dell’attenzione, con il dilemma vissuto dai terapeuti che si occupano di persone traumatizzate: a fare da punto di riferimento, infatti, è sempre stato il paradigma dell’attaccamento sicuro, con il modello di madre-terapeuta “sufficientemente buono” per dirla alla Winnicott che crea per il paziente l’opportunità di guadagnare sicurezza.
Ma questi pazienti, con i loro traumi e loro modelli operativi interni insicuri, quanto riescono davvero ad affidarsi tranquillamente all’attaccamento sicuro del terapeuta? Oltretutto un paradigma infantile sembra poco adatto per un modello terapeutico adulto. Occorre allora ripensare alla relazione terapeutica come finalizzata a supportare competenza e interdipendenza nell’adulto, consentendo la comparsa regolata di sentimenti di dipendenza senza travolgere né il paziente né il terapeuta, promuovendo comprensione oltre che sicurezza.
Come fa notare la Steele, ci sentiamo più amati quando ci sentiamo del tutto compresi. La terapia è un incontro di menti, che non riguarda solo la comprensione e condivisione della mente del paziente, ma anche del terapeuta e di altre persone, è impegno sociale. Non abbiamo solo bisogno di sicurezza, ma anche di far parte integrante del gruppo sociale, comunicando e collaborando per un impegno sociale continuo.
Gli stati mentali di terapeuta e paziente devono essere sintonizzati e reciprocamente influenti, sia a livello esplicito sia a livello implicito. Le comunicazioni momento per momento tra terapeuta e paziente sono di cardinale importanza per la regolazione dell’arousal. Certamente essere presenti con pazienti che hanno vissuto esperienze tanto dolorose e difficili è molto impegnativo, tuttavia, è solo attraverso una condivisione collaborativa che è possibile accedere a una co-regolazione adeguata, alla costruzione di competenze e ad esperienze ed emozioni positive.
Un rapporto basato unicamente sulla dipendenza non fa crescere il paziente, anzi implica impotenza e comporta spesso emozioni di vergogna e inadeguatezza. Occorre distinguere tra una dipendenza adattiva, che sostiene e accompagna il paziente verso una crescente competenza, autonomia a cura di sé, e una dipendenza maladattiva, in cui i pazienti si aggrappano al terapeuta, incapaci di regolare le emozioni e di affrontare le difficoltà.
La terapia è dunque collaborazione, intersoggettività e impegno sociale, in cui l’obiettivo non è solo offrire opportunità di sviluppo, ma anche di comunicazione collaborativa nelle interazioni momento per momento tra paziente e terapeuta. Il terapeuta non deve essere concentrato su cosa “fare” per alleviare la sofferenza del paziente, ma piuttosto sull’aiutare il paziente a notare e tollerare la sua esperienza di sofferenza e di connessione.
Questo è tanto più importante con pazienti dissociati, comunicando e sintonizzandosi con tutte le parti nel loro insieme. In questo assetto collaborativo la riparazione interattiva conseguente alla rottura dell’alleanza terapeutica sembra essere ancora più importante del contatto iniziale.
La tavola rotonda che chiude ufficialmente il congresso è guidata da Fabio Veglia che sostituisce Liotti come chairman. Dopo averci coinvolti nel divertente racconto dell’emersione, durante le relazioni di oggi, di sue memorie traumatiche legate alla lingua inglese, propone una riflessione sull’evoluzione del lavoro sul trauma, su quanto il trauma relazionale sia diventato centrale nei pensieri di moltissimi clinici e su quali confini sia eventualmente necessario mettere per non leggere tutto come trauma relazionale.
Ciò che emerge dalle considerazioni dei vari relatori è la necessità di un generale cambio di direzione, spostando l’attenzione verso i processi e l’elaborazione. Occorre guardare non solo agli eventi ma al sistema interno del paziente, al suo modo di funzionare. Molte diagnosi diverse hanno a che fare con processi simili. I disturbi che i pazienti portano sono davvero specifici disturbi o sono gli effetti di un disturbo sottostante più ampio? Le diagnosi sono importanti perché aiutano ad orientarsi, ma occorrono strumenti per misurare meglio i processi.
La ricerca deve inoltre misurare la mente di paziente e terapeuta nello stesso momento, occorre un modello psicologico interattivo, poiché i significati si creano nella diade. E’ necessaria anche una valutazione diagnostica precoce, verso la prevenzione, per realizzare interventi quando il cervello è ancora plastico e sulla diade madre-bambino.
Nell’ambito del trauma un importante cambiamento di paradigma è già in atto, come è emerso in tanti momenti di queste giornate e come evidenzia Porges in chiusura, rivoluzionando l’ottica cartesiana: non più “penso, dunque sono” , ma “sento, dunque sono”.
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