SOPSI 2014

Report del simposio:

Psicopatologia e gravidanza. Trattare o non trattare: questo è il dilemma

 

Una donna depressa non trattata è maggiormente esposta a rischio di suicidio e a sviluppo di depressione post partum che in circa il 40% ha radici nel’antepartum con un rischio di depressione post partum tre volte superiore rispetto alla norma.

Apre il simposio il Prof Cesario Bellantuono, direttore della clinica e della scuola di specializzazione di psichiatria di Ancona e del Centro Degra, con una relazione dal titolo “Ansia e depressione in gravidanza: i rischi del non trattamento” rovesciando la classica prospettiva della sicurezza dell’uso dei farmaci in gravidanza e chiedendosi invece quali siano i rischi per la salute della mamma e del bambino quando non vengono utilizzati trattamenti farmacologici.

Alla provocazione iniziale segue un’attenta e particolareggiata disamina della letteratura disponibile sull’argomento. Se una donna presenta una patologia depressiva o la sviluppa durante la gravidanza i rischi connessi alla salute derivanti da tale diagnosi possono essere anche molto gravi.

Una donna depressa non trattata è maggiormente esposta a rischio di suicidio e a sviluppo di depressione post partum che in circa il 40% ha radici nel’antepartum con un rischio di depressione post partum tre volte superiore rispetto alla norma (Sutter Dallay AL, 2004 e Skouteris, 2009).

Inoltre una psicopatologia non trattata in gravidanza si ripercuote negativamente su adesione ai controlli medici, stile di vita sano (assunzione regolare di vitamine, fumo, alcol, sostanze) e può portare all’utilizzo di farmaci d’abuso.

Le ripercussioni di una depressione non trattata sono simili alle variabili già implicate negli effetti collaterali dei trattamenti farmacologici: maggior presenza di parto pre termine, aborti spontanei, maggior numero di feti nati morti, basso peso alla nascita punteggio apgar inferiore, elevati livelli di cortisolo in relazione a ansia e depressione materna, maggior numero di accessi alle unità di terapia intensiva pediatrica, alterazioni nel processo di attaccamento materno fetale e aumentato rischio di disturbi psicologici in adolescenza (correlato ad alti livelli di cortisolo materno in gravidanza).

Questi dati sono segnalati anche dall’American Association of Obstetrics and Gynaecology a conferma del fatto che l’attenzione alla gravità di queste situazioni psicopatologiche è posta anche in ambienti non prettamente psichiatrici.

In una metànalisi pubblicata su Archives of General Psichiatry viene segnalato un rischio aumentato di parto pre termine e basso peso alla nascita in figli di madri con depressione in gravidanza. Tuttavia questo è un dato che ricorre anche nelle donne che durante la gravidanza assumono farmaci antidepressivi.

E quindi cosa fare???
In un grosso studio USA su 238 donne gravide comprendenti un gruppo di controllo esente da patologia depressiva, un gruppo con diagnosi di depressione non trattata farmacologicamente ed un gruppo con depressione trattata farmacologicamente è stato dimostrato che il rischio di parto pre termine è aumentato del 20 % circa per i due gruppi di donne depresse versus i controlli senza differenze significative tra i due gruppi con o senza farmaci, mentre non si evidenziavano aumenti di teratogenicitá tra il gruppo delle donne trattate e quelle non trattate. Da ciò se ne deriverebbe quindi un segnale favorevole all’utilizzo di farmaci antidepressivi ove necessari.

Infine è utile ricordare le ripercussioni di una depressione materna, e particolarmente una depressione presente durante la gravidanza, sulla salute psicologica dei figli anche a lungo termine. La depressione in gravidanza può generare una compromissione dell’attaccamento materno fetale (valutabile con il “maternal fetus attachment scale score distribution”) e dell’allattamento.

Uno studio nord europeo su 127 donne con follow up a 16 anni delle madri e dei figli ha dimostrato che nei figli di madri con episodio depressivo il rischio di avere un episodio depressivo era aumentato di 20 volte ma questo era ulteriormente più alto se la depressione materna era presente in gravidanza, rispetto ai figli di madri che avevano avuto un episodio depressivo non in gravidanza.

Quindi la depressione antepartum e più grave della depressione in altre fasi della vita con un verosimile pattern di trasmissione trans generazionale della psicopatologia (Pawlby et al, 2009).

In conclusione un trattamento di successo nei genitori può migliorare l’outcome dei figli e il rischio per la coppia materno fetale di donne depresse non trattate sembrerebbe maggiore di quello delle donne trattate.

Dopo questa riflessione, che porta l’attenzione sulle conseguenze di una depressione non trattata, è il momento del Prof Balestrieri, direttore della clinica universitaria di psichiatria di Udine, che si assume l’arduo compito di approfondire il complesso discorso legato alle terapie farmacologiche in gravidanza: opportunità, rischi, eventuali effetti collaterali (ad esclusione di quelli teratogeni), aspetti del processo decisionale. Gli studi e le metanalisi sul tema esaminano le associazioni dei trattamenti antidepressivi in gravidanza con:

• basso peso alla nascita (LBW)

• parto pretermine (PTB)

• ipertensione polmonare persistente (PPHN)

• scarso adattamento del neonato (PNAS)

• autismo

• emorragie post partum

• allungamento del QTc

• enterocolite necrotizzante

In una metanalisi pubblicata nel 2013 su Journal of American Psychiatry (Ross et al, 2013) gli autori segnalano che gli antidepressivi in gravidanza non correlano con aborto spontaneo mentre c’è un’associazione significativa tra antidepressivi in gravidanza e parto pretermine (sia versus tutte le donne non trattate sia verso le sole donne depresse non trattate).

Inoltre i trattamenti antidepressivi in gravidanza risultavano significativamente associati con basso peso alla nascita ma solo nel confronto con madri non depresse, mentre versus madri depresse non trattate si perdeva la significatività statistica. Infine i farmaci antidepressivi in gravidanza risultavano associati significativamente con Apgar minore rispetto al gruppo delle donne non trattate o sane.

In conclusione, nonostante fosse stato possibile individuare delle associazioni statisticamente significative tra l’esposizione a antidepressivi in gravidanza e esiti del parto, le differenze erano piccole e i punteggi nel gruppo delle madri trattate restavano comunque all’interno di un range di oscillazione normale per cui la decisione se iniziare o se proseguire un trattamento antidepressivo secondo gli autori andrebbe presa in relazione alla gravità del quadro clinico materno.

Il Prof Balestrieri ha proseguito con una disamina dei principali e più recenti studi condotti in Italia e all’estero sull’uso degli antidepressivi in gravidanza e i loro effetti collaterali non teratogeni sempre con l’obiettivo di acquisire maggiori informazioni possibili per scegliere se trattare o meno le pazienti e con quale farmaco. I farmaci triciclici parrebbero sovrapponibili per profilo di sicurezza agli SSRI nella prima parte della gravidanza, mentre risulterebbero meno problematici nella seconda metà della gravidanza (ad eccezione della clomipramina) e non correlati a enterocolite, ipertensione polmonare e aumento del QTc.

In realtà anche in questo caso bisognerebbe tenere conto di fattori diversi quali i rischi e gli effetti collaterali propri della classe dei farmaci triciclici e, sottolinea in ultimo il Prof Di Sciascio nel dibattito finale, il fatto che ci sono meno studi sui TCA e che alcune variabili di outcome potrebbero non risultare associate al loro uso in quanto non indagate.

In conclusione Balestrieri evidenzia:

• PPHN (ipertensione polmonare) sembra correlare con uso SSRI utilizzati nell’ultima parte della gravidanza (incidenza < 1%), legato ad un problema di tossicità.

• PNAS (neonatal adaptation): sono stati evidenziati vari effetti di alterazione dell’adattamento neonatale, da tremori a aumentata sudorazione, nasal stifness, maggior incidenza di coliti etc . Questi sintomi paiono correlati ad una problematica di astinenza e correlano maggiormente con l’uso di SSRI a fine gravidanza.

• APGAR a 1 e a 5 minuti più basso associato all’uso di SSRI  nell’ultima parte della gravidanza

• Nella maggior parte dei casi i sintomi sono transitori

• Non è chiaro quanto pesi il fattore confondente dovuto alla depressione stessa e il rischio di svilupparla

• In un grande studio svolto in Danimarca su tutti i bambini nati vivi dal 1996 al 2006 non è stato notato un legame con presenza di autismo.

• Non si è evidenziato un aumento delle emorragie nel post partum

• Per quanto riguarda il rischio aumentato di enterocoliti necrotizzanti viene citato solo un case report legato all’uso di venlafaxina e in un bambino prematuro.

• Il tratto QTc infine risulterebbe aumentato in pazienti trattate con SSRI ma con effetto transitorio a breve termine.

• Sia i sintomi depressivi sia l’uso di farmaci antidepressivi correlano con parto pretermine e basso peso alla nascita ma i vari studi non sono riusciti a estrapolare l’effetto dei soli sintomi depressivi su queste stesse variabili di outcome per un confronto più “pulito”.

Indubbiamente, in una situazione così complessa dove il non trattare comporta dei rischi, e il trattare farmacologicamente comporta altrettanti rischi che, pur essendo dimostrati e correlati all’uso dei farmaci antidepressivi, tuttavia non si discostano molto dai normali range di incidenza dei vari outcome al parto, diventa fondamentale un’informazione il più possibile dettagliata al fine di aiutare le donne nella scelta ponderata del rapporto rischi-benefici con grande specificità caso per caso.

Chiude questo interessante e utilissimo simposio il Prof Di Sciascio, del Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Bari, che affronta il tema dell’uso in gravidanza di farmaci antipsicotici e benzodiazepine.

E importante distinguere tra le pazienti che devono iniziare un trattamento perché sviluppano una patologia in gravidanza e quelle che stanno già seguendo una cura. E’ necessario effettuare un accurato assesment per valutare il rapporto rischio beneficio che tenga conto dei rischi legati a episodi di acuzie o ricadute.

Secondo la classificazione dell’FDA per la sicurezza dei farmaci in gravidanza e i rischi teratogeni, solo la Clozapina, tra gli antipsicotici di seconda generazione, si trova in classe B (Studi sulla riproduzione animale non sono riusciti a dimostrare un rischio per il feto e non si è in possesso di studi adeguati e ben controllati su donne in gravidanza oppure gli studi su animali hanno dimostrato un effetto avverso ma studi adeguati e ben controllati sulle donne in gravidanza non sono riusciti a dimostrate un rischio per il feto in nessun trimestre.)

Per tutti gli altri farmaci non sono ancora disponibili studi sufficienti a escludere possibili effetti teratogeni. Sia gli AP di prima generazione (FGA) sia quelli di seconda generazione (SGA) paiono essere associati a maggiori complicazioni neonatali. Inoltre gli SGA sembrano aumentare il rischio di complicazioni metaboliche gestazionali e neonatali con peso alla nascita aumentato rispetto ai neonati esposti all’uso di FGA.

Nonostante ciò, in una review del 2010 (Gentile S., 2010) pubblicata sullo Schizophrenia Bullettin, si consiglia l’uso di FGA, giustificato dalla minor presenza di effetti collaterali sui neonati, nelle pazienti drug-naive, mentre dovrebbe prevalere il proseguimento della terapia in corso per i pazienti già in cura con SGA per evitare i rischi connessi di uno switch farmacologico in un momento così delicato come la gravidanza. A questi trattamenti andrebbero inoltre associate una sorveglianza ginecologica e endocrinologica (per monitorare gli aspetti dismetabolici già delicati in gravidanza) ed una stretta collaborazione tra i diversi specialisti.

Per quanto riguarda l’allattamento è molto complesso valutare il passaggio del farmaco nel latte che va considerato in rapporto al plasma (si considera alto un rapporto farmaco/plasma >1). Per FGA il rapporto è tendenzialmente < 1. Questo dato pare valere anche per Risperidone e Olanzapina mentre la Clozapina lo supera ed è quindi sconsigliata in allattamento.

Pertanto è necessario tenere presente la gravità della patologia materna, il rischio e il beneficio legato ad una sospensione o prosecuzione delle cure farmacologiche in corso ed infine il tipo di cura da iniziare in pazienti drug-naive.

Infine viene affrontato il capitolo delle benzodiazepine (BDZ), anche in considerazione del fatto che il periodo della gravidanza può di per sé comportare la presenza di una sintomatologia ansiosa anche in donne non affette da un conclamato disturbo d’ansia e che tale sintomatologia spesso viene trattata con questo tipo di farmaci.

Due sono i problemi studiati relativamente all’uso di BDZ in gravidanza:

1. rischi teratogeni

2. rischio di sintomi legati all’astinenza neonatale ( Floppy Infant Syndrome)

Per quanto riguarda gli effetti teratogeni  alcuni studi avevano evidenziato un aumentato rischio di palatoschisi e alcuni casi di malformazioni cardiache nei figli di donne che assumevano BDZ in gravidanza, ma tali studi risulterebbero essere piuttosto datati e non replicati. Secondo una review del 2013 (Bellantuono et al 2013) i dati pubblicati negli ultimi 10 anni non indicavano un’assoluta controindicazione all’uso di BDZ in gravidanza durante il primo trimestre gestazionale ed inoltre gli studi disponibili risultavano gravati da un certo numero di limitazioni metodologiche legate ai molti fattori confondenti etc.

Il Prof Di Sciascio ha indicato come più utilizzati il diazepam e il clordiazepossido nel primo trimestre perché sono i più studiati e per i quali pare non essere stato segnalato un chiaro rischio teratogeno.

Il problema dell’astinenza secondaria a brusca sospensione (floppy infant syndrome), caratterizzata da basso indice di Apgar, tremori, bradicardia, ipertonia, iperreflessia, diarrea, vomito, tachipnea, cianosi, pianto irrefrenabile, può insorgere subito dopo il parto o anche a distanza di alcune settimane ed è generalmente transitoria e risolvibile ma richiede l’intervento del neonatologo. Per evitarla è sempre consigliata la scelta della monoterapia alla “dose minima efficace”, da suddividere in più somministrazioni quotidiane e per il minor tempo possibile.

Inoltre è necessario procedere ad una graduale sospensione del farmaco in previsione del parto tenendo presente che è auspicabile un periodo di sospensione di almeno una settimana.

Con quest’ultimo intervento si è chiuso un simposio molto interessante, ricco di informazioni utili per chi si occupa di clinica e denso di spunti pratici che hanno stimolato la discussione ed il dibattito tra gli uditori molto numerosi che hanno affollato la sala.

TUTTI I REPORTAGES DAL CONVEGNO SOPSI 2014

ARGOMENTI CORRELATI: 

GRAVIDANZA – GENITORIALITA’ – FARMACI – FARMACOLOGIA

DEPRESSIONE – ANSIA – PSICOPATOLOGIA POST PARTUM – PERINATALE

 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

• Skouteris, H, Wertheim, EH, Rallis, S, Milgrom, J, Paxton, SJ, 2009. Depression and anxiety through pregnancy and the early postpartum: an examination of prospective relationships. Journal of Affective Disorders. 113, 303–308.
• Sutter-Dallay AL,Giaconne-Marcesche V, Glatigny-Dallay E, Verdoux H. Women with anxiety disorders during pregnancy are at increased risk of intense postnatal depressive symptoms: a prospective survey of the MATQUID cohort. Eur Psychiatry. 19(8), 459-63, 2004.
• Pawlby S, Hay DF, Sharp D, Waters CS, O’Keane V. Antenatal depression predicts depression in adolescent offspring: prospective longitudinal community based study. J Affect Disord 2009;113: 236–43
• Ross LE et al. Selected pregnancy and delivery outcomes after exposure to antidepressant medication: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2013 Apr;70(4):436-43
• Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic review. Schizophr Bull. 2010 May;36(3):518-44.
• Bellantuono C, Tofani S, Di Sciascio G, Santone G. Benzodiazepine exposure in pregnancy and risk of major malformations: a critical overview. General Hospital Psychiatry 2013; 35(1): 3-8