Se il tuo corpo è dolorante e il dolore che senti è insopportabile, l’ultima cosa che vuoi sentire è: “è tutto nella tua testa”. Per le persone con dolore cronico, il disagio è molto reale, e lo sanno fin troppo bene quello che sentono nei loro corpi.

Se sei sdraiato a letto, e senti dolore, il dolore è tutto il tuo mondo. Il modello transazionale dello stress di Lazarus and Folkman’s (1984) ha dato importanti elementi per la spiegazione, lo studio e la costruzione di un approccio cognitivo che vede il dolore cronico come uno stressor, rimanendo molto attuale in campo di riabilitazione fisica e trattamento cognitivo del dolore.

Secondo tale modello transazionale dello stress in generale, diverse variabili come la personalità, il ruolo sociale stabile e/o diversi parametri biologici, possono influire l’interazione di una persona con uno stressor. In aggiunta a questo, le persone effettuano una serie di processi di valutazione dinamici che influenzano la loro risposta allo stressor, in particolare se, e quali, risposte di coping saranno tentate.

I processi di valutazione sono pensieri, e riguardano interpretazioni cognitive di eventi o stimoli, che possiamo distinguere in: “Valutazioni primarie”, intendendo quelle relative ai giudizi sulla potenziale rilevanza degli stressors (benigni/positiviti oppure stressanti), e in “valutazioni secondarie”, che sono invece i beliefs sulle opzioni di coping e la loro possibile efficacia. In ultimo, le risposte di coping, che implicano sia sforzi cognitivi e comportamentali per la gestione dello stress, sia importanti effetti adattivi sul funzionamento sociale, l’umore e la salute fisica.

E’ evidente che le richieste di uno stressor non restano statiche, ma sono in costante mutamento. Al variare delle richieste dello stressor, cambiano le valutazioni, e di conseguenze le risposte di coping. Per un paziente con dolore cronico, purtroppo tale mutamento nelle valutazioni e nelle strategie di coping potrebbe spesso porsi alla base di una sindrome di disabilità.

Seguendo tale lettura, Beverly Thorn ha proposto un modello stress-valutazione-coping del dolore cronico, per l’organizzazione del trattamento cognitivo di tale problematica. Schematizzando:

Le caratteristiche individuali che intervengono nell’adattamento al dolore, comprendono:

Fattori biologici: lo stato della malattia (ad esempio, tipo e decorso) non predicono la disfunzione, ma forniscono un contesto per la comprensione del tipo di trattamento di cui il paziente potrebbe necessitare (ad es. chirurgia, medicazione, ecc.);
Ruoli sociali: i ruoli di genere e le aspettative culturali hanno un impatto sulle credenze di causalità e appropriatezza nel trattamento del dolore, influenzando la scelta della strategia di coping;
Fattori di personalità: le caratteristiche temperamentali come il nevroticismo, l’affettività negativa, e la vulnerabilità emozionale incrementa il rischio di disabilità;
Core beliefs: le credenze più profonde su sé stessi come persone nel dolore potrebbero evolvere durante il corso della malattia, ma restare sottostanti alla precoce formulazione di sé stessi costruita nel corso della propria vita.

Un soggetto con le caratteristiche individuali sopra elencate, in condizioni di dolore, non considera lo stimolo doloroso né la reazione biologica come uno stressor. E’ il processo cognitivo che traduce tale stimolo e tale reazione in “minaccioso” o “ingestibile”, aprendo le porte allo stress.

“Dolore”, allora, verrà considerato uno stressor, quando e se una persona giudicherà l’esperienza percepita come onerosa o eccessiva rispetto alla sua abilità di fronteggiarla. Affinchè ci sia tale passaggio, da stimolo doloroso a stressor, il soggetto effettua delle valutazioni primarie, che possono essere:

Valutazione di Minaccia: la percezione di dolore è superiore alle proprie strategie di coping.
- Emozione: produce emozioni negative come paura e ansia, che possono essere psicologicamente debilitanti;
- Cognizione: il focus attentivo viene fissato sul dolore o sul potenziale stimolo doloroso, attraverso la riduzione dell’abilità di spostare l’attenzione su altri stimoli, distorcendo una valutazione più realistica, riducendo la concentrazione e la memoria;
- Comportamenti: Riduzione delle attività che potrebbero incrementare il dolore, aumentando gli evitamenti, esacerbando così la disabilità fisica;
Valutazione di Perdita/Danno: la percezione che un danneggiamento è accaduto/risultato dallo stimolo doloroso.
- Emozione: produce dispiacere, tristezza ed emozioni depressive, tutte associate a disfunzione psicologica;
- Cognizione: incrementa pensieri di perdita e impotenza, attraverso la distorsione di una più realistica valutazione della situazione stressante;
- Comportamenti: aumenta la passività, e riduce l’attività fisica e delle altre attività quotidiane, producendo la perdita di lavoro, reddito e qualità economica della vita, così come difficoltà relazionali;
Valutazione di sfida: la percezione che l’abilità di fronteggiamento non è inferiore al potenziale pericolo.
- Emozione: produce sensazioni di impegno o convinzione, e in certe situazioni anche impazienza o eccitamento;
- Cognizione: conduce alla credenza che reazioni efficaci di coping sono possibili, e a percepire gli stimoli dolore correlati come una sfida; gli stressors sono percepiti più realisticamente; vi è un’autoidentificazione come “persona sana con il dolore”;
- Comportamenti: aumenta la probabilità di autogestione del dolore, così come il coinvolgimento in attività indipendenti del vivere quotidiano, arrivando ad una diminuzione della disabilità.

La concettualizzazione cognitiva del dolore cronico deve tenere in considerazione anche le valutazioni secondarie che intervengono nel paziente. Tali valutazioni, si sostanziano in:

Credenze intermedie: interpretazioni acquisite derivanti da fattori personali, culturali, e ambientali, spesso riconducibili a doverizzazioni;
- Beliefs sul dolore: opinioni sulla natura del dolore, sulle cause, e/o sul trattamento appropriato del dolore; questi influenzano sia l’angoscia sia la disabilità;
- Beliefs sulle proprie capacità di controllo del dolore: credenze basate sulla propria autoefficacia e il locus of control; queste influenzano l’iniziativa ad intraprendere l’autocontrollo del dolore;
Pensieri automatici/errori cognitivi: si presentano frequentemente al di fuori della propria consapevolezza, influenzando la scelta delle strategie di coping:
- Catastrofizzazione: intesa come un’orientamento negativo distorto verso il dolore o di anticipazione del dolore. E’ un forte predittore del livello di dolore percepito, di disabilità e adattamento alle condizioni di dolore cronico;
- Altri errori cognitivi: percezione negativa di sé stessi, interpretazione negativa dell’interazione con gli altri e auto colpevolizzazione. Sono tutti associati con grande afflizione e disfunzione.

Parallelamente, il soggetto attiva reazioni di coping verso il dolore, che includono sforzi cognitivi e comportamentali; essi rappresentano tentativi di ridurre il dolore o lo stress dolore correlato.

Infine, l’ultimo componente del modello stress-valutazione-coping del dolore, è l’adattamento: esso include più di una eliminazione del dolore, è multidimensionale, coinvolge cioè il funzionamento fisico, sociale e psicologico del paziente. Viene spesso quantificato usando questi parametri: dolore percepito (inclusa l’intensità e sgradevolezza), funzione psicologica (specialmente l’ansia e la depressione), livello di attività (includendo status lavorativo e i markers di disabilità), l’assunzione di farmaci (a volte divisi in sedativi/ipnotici, non oppiacei analgesici e oppiacei analgesici), ricorso al servizio sanitario (numero di richieste mediche, numero di ospedalizzazioni, numero di interventi chirurgici).

Appare evidente che un intervento di psicoterapia cognitivo comportamentale possa essere di grande aiuto nel trattamento medico di pazienti con tale sofferenza. Molte le ricerche che si muovono nello studio della componente cognitiva nei soggetti che fanno esperienza di dolore fisico, come i pazienti della grande chirurgia ortopedica.

Una recente ricerca italiana condotta dall’equipe del Dottor Monticone dell’Istituto Scientifico di Lissone (MI) pubblicata sulla rivista internazionale Archives of Physical Medicine and Rehabilitation nel febbraio 2013, ha sottolineato la rilevanza della componente cognitiva nella riabilitazione dei pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio: su 110 pazienti di età media di 67 anni operati di protesi completa dell’articolazione del ginocchio, alla normale riabilitazione fisica è stata affiancata una riabilitazione cognitiva che aiutava i pazienti a gestire le problematiche relative al dolore, alla kinesiofobia (paura del movimento), gli evitamenti e le credenze disfunzionali ad essi associate. Il trattamento riduceva significativamente il grado di disabilità, aumentando il livello di qualità della vita percepito dai pazienti.