Il BED è una sindrome precisa con chiare manifestazioni nosografiche, che può essere spiegata in base ad aspetti emotivo-comportamentali (ad esempio: incapacità a gestire le emozioni e lo stress) e personologici (temperamento e carattere).

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Nella nuova possibile organizzazione nosografica del DSM-5 la classe dei DCA verrà probabilmente trasformata nella classe dei Feeding and Eating Disorders  e tra questi appariranno, oltre che AN e BN (già presente in DSM-IV-TR e ICD-10), nuove sindromi tra le quali il BED (Binge Eating Disorder o Disturbo da Alimentazione Incontrollata). Questo disturbo alimentare è attualmente classificato nel DSM-IV-TR nell’area EDNOS (ovvero in appendice tra i disturbi non altrimenti specificati) ed è presente in ICD-10 tra Disturbi della alimentazione (F 50), come Iperalimentazione associata con altri disturbi psicologici (F 50.4).

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La scelta del DSM-5 va nella linea di considerare questa patologia non come secondaria ad un altro disturbo psicologico o a esso associata, ma come una patologia di Asse I con chiare manifestazioni sindromiche.

Fig.1 Criteri del DSM-5 per il BED

Di diverso avviso è la categorizzazione dell’ICD, che sostiene che tanto l’Iperalimentazione dovuta a fattori psicologici quanto l’Obesità siano fenomeni reattivi a un disagio primario (F38: sindrome affettiva di altro tipo;  F41.2: sindrome mista ansioso-depressiva, etc.).

Mentre la nosografia si interroga sul fatto che il BED sia un quadro clinico a se stante o l’effetto di un altro disturbo psicologico, la ricerca cerca di capire quali siano i fattori che scatenano il sintomo. Alcune teorie sulla manifestazione BED sono state proposte: una prima teoria, la “Restraint Theory”,  sottolinea una correlazione tra maggiore restrizione per le diete e un aumento dell’impulsività alimentare (Howard, Porzelius, 1999, cit. in Ricca, Castellini, Favarelli, 2009, p.133); secondo il modello dell’ “Avoidance-Coping” questi soggetti hanno acquisito modalità di reazione (coping) disadattiva-evitante per la gestione di eventi negativi: nello specifico l’atto di BED avrebbe la funzione di ridurre l’autocoscienza negativa (Compare, Grossi, et all., 2012).

Una certa letteratura in merito valuta il BED come una sindrome che può essere effetto, più che di un altro quadro patogeno, di una modalità di reazione a emotività ed eventi di vita. Questa posizione fa rientrare il BED tra le sindromi Emotional Eating o Stress correlate (Ricca, Castellini, Faravelli, 2009; Compare, Grossi, Germani,  et all., 2012).

Questa teoria considera la presenza di una suscettibilità emotiva nei soggetti con BED che giustifica il comportamento alimentare incontrollato. Ad esempio, per Compare et all., 2012 questa sindrome assume una funzionalità specifica nel soggetto affetto, ovvero rispondere con l’atto alimentare a stati emotivi non gestibili o addirittura non riconosciuti, come avviene notoriamente in quadri di somatizzazione: l’iperalimentazione sarebbe un modo per eliminare emozioni negative come rabbia, paura, noia, tristezza e solitudine. Lo spostamento e la somatizzazione tipica del quadro clinico avrebbero funzione difensiva, tanto che non solo il soggetto si troverebbe a mangiare in eccesso, ma anche sceglierebbe alimenti che gratifichino o correlino con lo stato affettivo momentaneo: “Alcuni pazienti sono in grado di descrivere le sensazioni provate durante l’abbuffata e addirittura di scegliere il cibo in base al proprio stato d’animo. I cibi salati, corposi sembrano predominare nei momenti d’ansia, mentre i cibi dolci, caldi, teneri o liquidi prevalgono in condizioni di tristezza.” (Ricca, Castellini, Favarelli, 2009, p.124).

Due modelli molto interessanti che seguono questa supposizione sono l’Affect-driven Models (Masheb, Grilo, 2006) e il modello Trade-off Theory (Stice, Presnell, Bearman, 2001): secondo questi il paziente sostituirebbe grazie all’atto alimentare incontrollato un’emozione negativa insopportabile, ad esempio la rabbia, con una per lui più gestibile, ad esempio la colpa per l’abbuffata.

Questo modello è strettamente legato alla teoria dei circoli patogeni che si innescano nei quadri DCA. Infatti, l’atto dell’abbuffata produrrebbe anch’esso un’emozione sgradevole che però, secondo questo modello, non solo manterrebbe il meccanismo patogeno di funzionamento su una personalità soggetta a stati depressivi, ma anche salverebbe il soggetto dall’esperire emozioni ancora più dolorose.

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Come dire: “meglio continuare a sapere che sono io colpevole, sbagliato, perdente, che non provare altro!”. Per Malagoli Togliatti et al. (2008): “Il BED diventa una strategia, seppur disfunzionale, per modulare il versante emotivo tramite la perdita della capacità di autoregolarsi sul versante comportamentale” (p.45). Molti pazienti in effetti raccontano che prima dell’abbuffata si sentono in un certo stato emotivo, che nel tempo imparano a riconoscere come determinante nel meccanismo alimentare e che scompare momentaneamente schiacciato dagli effetti dell’abbuffata e dalle emozioni ad essa associate. Secondo Malagoli Togliatti et al. (2008) è proprio attraverso la scarsa capacità di gestione dell’alimentazione che i pazienti riescono a gestire stati emotivi particolarmente negativi, che possono per il soggetto essere fonte di stress maggiore.

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Il ruolo giocato dallo stress nell’insorgenza di disturbi alimentari psicogeni è stato confermato dalla revisione di un ampia letteratura di riferimento da Lo Sauro, Ricca, Batini et al., (2006).

I fattori primari considerati come eventi stressanti per il soggetto e presenti nella storia dei pazienti con DCA sono: eventi precoci traumatici che colpiscono il soggetto (abuso e violenza);  eventi familiari che possono essere fonte di stress per il soggetto (lutti, separazioni, genitori patologici, insuccessi scolastici, etc.).

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Il peso dell’organizzazione famigliare sul successivo sviluppo di BED è confermato da Malagoli Togliatti et al. (2008, p.41) che definiscono la famiglia del soggetto con BED come: rigida, controllante, molto conflittuale, che limita l’autonomia del soggetto, tendenzialmente socialmente isolata, poco coesa, poco espressiva se non per alti livelli di rabbia e ostilità.

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Sembra inoltre sussistere una correlazione biologica tra sistema HPAA, storia di eventi stressanti e DCA: nello specifico si è dimostrata un’ iperattivazione nel rilascio del cortisolo (ipercortisolemia legata ad aumento del CRH) e presenza di storia traumatica in soggetti con DCA, fattori a loro volta associati con impulsività e tratti borderline(Lo Sauro, Ricca, Batini, et all., 2006, p.8). La patologia stessa sarebbe però determinate nell’alterazione del sistema HPA, tanto che non è ad oggi possibile comprendere la causalità precisa tra questi due aspetti. Un evento traumatico precoce avrebbe un ruolo rilevante nell’alterazione di questo sistema e nel successivo modo di gestire altri eventi rilevanti di portata stressogena.

Allo stesso tempo è stato dimostrato che soggetti affetti da DCA hanno una particolare suscettibilità e sensibilità rispetto agli eventi di vita: tendono infatti a percepire gli eventi non eccessivamente stressanti dando un’accezione maggiormente stressogena. Questo sentimento di stress, nel BED, si accompagna a sensazioni emotive negative e viene infatti colta una correlazione tra stress-obesità e depressione (Compare et all., 2012).

Nei BED stati di forte stress possono generarsi rispetto scelte importanti, separazioni, lutti, novità, e possono indurre il soggetto ad esperire questo senso di incontrollabilità, che sfoga nell’atto alimentare (Compare et all., 2012).  È stato anche riscontrato che, a differenza di quanto accade nei soggetti normopeso, nei soggetti obesi sia stati positivi che negativi possono indurre un aumento dell’alimentazione (Lo Sauro, Ricca, Batini et all., 2006). Questa teoria toglie il primato delle emozioni negative come causanti l’abbuffata, sottolineando piuttosto come qualsiasi evento ingestibile possa essere fonte di stress per questi soggetti, a prescindere dalla valenza positiva/negativa dello stesso. 

Il fatto che un evento positivo possa essere fonte di stress ci porta però a pensare che più che l’evento o il tipo di emozione, sia rilevante la personalità del soggetto di fronte agli eventi di vita: Cosa produce nel soggetto questa ingestibilità emotiva e comportamentale?

Proviamo a scendere nella struttura di personalità stessa di questi soggetti (Leombruni e Fassino, 2009). Non si intende cogliere quelle che sono le più comuni comorbilità tra personalità e DCA, quanto indagare tratti di personalità rilevanti nella manifestazione e mantenimento della patologia. Leombruni e Fassino (2009) analizzano i tratti di personalità partendo da una revisione della letteratura e da ricerche compiute con il TCI, strumento che indaga le dimensioni e le caratteristiche di personalità secondo il modello Cloninger.

Nei pazienti emergeva un incrocio dimensionale caratterizzato da alta “ricerca di novità”, alto “evitamento del danno”, “autodirettività inadeguata”.

Queste dimensioni andavano a spiegare alcuni aspetti psicopatologici dei soggetti con BED: l’alto evitamento del danno, dimensione temperamentale tipica dei BED, attiene allo spettro depressivo, più volte riconosciuto come caratteristica dei pazienti; questo aspetto spiegherebbe la tendenza alla deflessione del tono dell’umore, maggior rischio suicidario, peggiore qualità della vita (aspetti evidenti nei soggetti obesi-BED).

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La dimensione della ricerca di novità spiegherebbe la continuità impulsività-compulsività altrettanto tipica dei pazienti BED e che determina l’atto di abbuffata come risposta a eventi stressogeni o emotivamente ingestibili e le emozioni negative di colpa e di vergogna secondariamente esperite.

L’indicatore più rilevante, secondo gli Autori, è però la dimensione dell’autodirettività inadeguata: immaturità e fragilità, irresponsabilità e inaffidabilità, mancanza di propositività, inerzia, povertà di risorse, comportamenti non indirizzati a obiettivi a lungo termine, etc. (p.164). Questa dimensione può addirittura condizionare l’andamento della terapia. Questo aspetto infatti indicherebbe una mancanza di giudizio di sé, una debole strutturata identità e impulsività/instabilità che spiegherebbero le oscillazioni timiche e comportamentali, in mancanza di sane risorse personali.

Questi tratti emergono e persistono anche allo scomparire della sintomatologia clinica, che ha invece una funzione organizzativa per queste caratteristiche del soggetto, consentendo al soggetto di gestire con il gesto alimentare la forte emotività e instabilità personale.

L’attenzione data all’aspetto del temperamento e del carattere ripropone l’importanza, nello sviluppo di queste patologie, di una organizzazione psico-biologica che interagisce con una sistemica e con eventi di vita. In quest’ottica il BED è di certo una sindrome precisa con chiare manifestazioni nosografiche, che può essere spiegata anche in base ad aspetti emotivo-comportamentali (ad esempio: incapacità a gestire le emozioni e lo stress) e personologici (temperamento e carattere); essa può anche essere letta come la soluzione sviluppata del sistema-soggetto nell’intreccio rispetto a fattori organizzativi interni ed esterni.

Cogliere le dimensioni personologiche, oltre al sintomo nosografico, può aiutare a comprendere e leggere la patologia come una risposta comportamentale che funge da “stampella” psicopatologica in un soggetto non dotato di altre soluzioni. 

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BIBLIOGRAFIA:

• Compare, A., Grossi, E., Germani, E., et al. (2012). Emotional Eating e Binge Eating: Stress e disturbi del comportamento alimentare. In Compare, A., Grossi, E., (Eds.), Stress e disturbi da somatizzazione, Springer, Milano, pp. 203-230
• A.P.A., (2012). DSM-5 Development. Retrieved in Ottobre, 2012.
• Leombruni, P., Fassino, S. (2009). Personalità e Binge Eating Disorder. Noos, Aggiornamenti in Psichiatria,  15, (2), pp. 161-174.
• Lo Sauro, C., Ricca, V., Batini, S., et al. (2006). Stress e disturbi alimentari psicogeni. Giornale Italiano di Psicopatologia, 12, pp. 5-19.
• Malagoli Togliatti, M., Micci, A., Di Benedetto, R., (2008). Binge Eating Disorder: analisi di una storia clinica. Giornale di Psicologia, 2, (1-2), pp. 39-46. (DOWNOLAD)
• Masheb, R.M., Grilo, C.M. (2006). Emotional overeating and its associations with eating disorder psychopathology among overweight patients with binge eating disorder. Int. J. Eat. Disord., 39, pp.141-6.
• Ricca, V., Castellini, G., Favarelli, C. (2009). Binge eating disorder: caratteristiche psicopatologiche. Noos, Aggiornamenti in Psichiatria, 15, (2), pp. 119-146.
• Stice, E., Presnell, K., Bearman, SK. (2001). Relation of early menarche to depression, eating disorders, substance abuse, and comorbid psychopathology among adolescent girls. Dev. Psycho., 37, pp.608-19.