Per effettuare l’accertamento cognitivo il terapeuta deve indirizzare il paziente a scoprire quali sono quei pensieri che determinano la sofferenza mentale prestando estrema attenzione a quel che dice il paziente.
Non dobbiamo dimenticare che i pensieri patologici sono soprattutto pensieri del paziente stesso, dell’irripetibile persona che sta dall’altra parte del tavolo, e occorre non sovrapporre le proprie preferenze e ossessioni a quelle del paziente.
Al tempo stesso, un’apertura totale rischierebbe di trasformarsi in disorientamento. Il terapeuta deve avere in mente una direzione, non obbligata ma plausibile e man mano che emergono le informazioni, sempre più probabile, e usarla come bussola che dia sicurezza al procedere.
Questa direzione preferenziale che orienta la nostra bussola è l’individuazione del cosiddetto pensiero negativo. Che vuol dire? Vuol dire che dobbiamo fare attenzione a quei tipi di elaborazione mentale del paziente che lo portano a vedere le cose in maniera negativa, catastrofica, terribilizzante.
L’ipotesi iniziale del terapeuta cognitivo è quindi che tendenzialmente il paziente abbia un problema di ansia. Attenzione, però. Questo non vuol dire che dobbiamo applicare sistematicamente l’etichetta di “ansioso” a tutti i nostri pazienti, e assegnare meccanicamente questa diagnosi. Significa semmai verificare se ci siano stili di pensiero ansiosi.
Per il terapeuta cognitivo l’ansia è qualcosa di molto semplice: è l’aspettativa timorosa che accada qualcosa di negativo, basata sulla sopravvalutazione della pericolosità di qualcosa e la sottovalutazione delle proprie capacità di reagire. E questo il primo errore cognitivo che incontriamo, che va sotto il nome di terribilizzazione, o catastrofizzazione (catastrophizing).
Al tempo stesso non dobbiamo dimenticare di lasciar libero di oscillare l’ago della bussola. La nostra bussola va usata con flessibilità. Quand’anche il nostro paziente si confermasse ansioso, non dobbiamo dare nulla per garantito. Non si deve mai dimenticare che la sofferenza emotiva di tipo ansioso è connotata da uno stile di pensiero vago e astratto, poco attento al dettaglio concreto. L’individuo ansioso valuta la realtà come pericolosa. Tuttavia questa valutazione rimane generica e poco definita. Il pericolo è denominato ma non definito. Qualcosa di dannoso può accadere, ma non si bene cosa, o almeno come.
Il pensiero ansioso è un pensiero povero e ripetitivo, poco attento ai contorni reali delle cose, delle persone, degli eventi (Borkovec e Inz, 1990). Il terapeuta deve tenere conto di questo dato. Egli inizierà un lavoro di accertamento accurato e cauto, senza precipitarsi troppo rapidamente alla ricerca e alla formulazione dei pensieri disfunzionali. Al contrario, cercherà di essere quanto più possibile semplice e concreto. Prima di esplorare il perché di una certa paura, egli accerterà il quando. Quando accadono gli episodi fobici? In quali momenti del giorno? In concomitanza con quale stimolo o situazione facilitante? E con quale frequenza? Un accertamento eseguito in maniera accurata svolge non solo una funzione di raccolta dati, ma già terapeutica: in questo modo il terapeuta addestra il paziente a ragionare in maniera più calma e controllata sui suoi stati d’animo, più attento ai particolari e meno propenso a trarre affrettate conseguenze catastrofiche, subendo passivamente le proprie emozioni e reagendo a esse impulsivamente.
Facciamo un esempio:
Ilaria chiede un trattamento per una fobia dei cani.
P.: “Ho paura dei cani”
Forte è la tentazione di iniziare subito un lavoro cognitivo sul timore dei cani, sulla loro pericolosità, sulle emozioni di paura, e così via. Eppure, l’accertamento accurato prosegue e il quadro si modifica. Assistiamo a un restringimento dello scenario ansioso:
P.: “Ho paura del cane del vicino”
Solo il cane del vicino? Che strano. Continuiamo a chiedere pazientemente in quali occasioni questa paziente ansiosa tema il cane del vicino.
P.: “Ho paura del cane del vicino quando vado a correre”
Alla paziente piace fare jogging. Si tiene in forma.
T.: “Ma come mai ha paura di questo cane solo quando esce per correre?”
P.: “Quando esco per non correre, prendo l’auto (non passo vicino al cane)”
Si delinea un quadro di evitamento abbastanza grave. La paziente ormai esce fuori di casa solo protetta dall’auto. Solo quando vuole fare jogging trova la forza di mettere il naso fuori casa senza protezioni. La paziente conferma:
P.: “Per ora esco solo in auto o accompagnata”
Proseguiamo l’accertamento.
T.: “Questo cane che fa? Si limita ad abbaiare? O sono possibili aggressioni?” Chiediamo.
P.: “Se il cane è legato non ho paura” . “Se c’è una staccionata non ho paura”
Il terapeuta ormai immagina un certo quadro. Un quartiere residenziale con villette. Giardini, a quanto pare non recintati, all’americana. Il cane libero di scorrazzare oltre il prato del suo padrone. La paziente conferma.
P.: “Il giardino del vicino non ha staccionata”
Il terapeuta vede davanti a sé una paziente ansiosa, una signorina ben vestita e gentile, ma un po’ troppo timida. Un tempo, la sua personalità sarebbe stata definita fobica. Questo cane è libero di dare fastidio, ma quanto è effettivamente pericoloso?
P.: “Anche se il cane è piccolo ho paura”
In maniera tipica, la paziente sottolinea la sua ansia. La dimensione reale del cane non conta, conta l’emozione interiore. Solo in un secondo momento si limita a fornire un’informazione neutra:
P.: “Il cane è piccolo”
Poi aggiunge, confermando la sensazione claustrofobica di assedio, e il suo desiderio di evitamento:
P.: “La strada è a fondo cieco: mi obbliga a passare di fronte al giardino del vicino”
Ma non perdiamo di vista la realtà. La paziente è ansiosa, ma non è ancora detto che questo cagnolino non abbia le sue responsabilità. Non è pericoloso, ma è fastidioso.
P.: “Una volta ha morso mia sorella” . “Digrigna i denti in maniera aggressiva: non scodinzola”
Per poi concludere sconsolatamente:
P.: “Insomma, non passo di lì perché temo che possa mordermi”
Siamo arrivati alla fine? Forse si. O forse no. Possiamo finalmente iniziare a trattare cognitivamente questa situazione, con il suo correlato di scopi, credenze ed emozioni. Eppure, prima di iniziare, il terapeuta fa un’ultima domanda di accertamento. Una domanda forse non troppo cognitiva, ma di gestione comportamentale. D’altro canto la terapia è cognitivo-comportamentale. Non c’è solo la gestione interiore delle emozioni, ma anche la costruzione di alternative di azione.
Insomma il terapeuta, di fronte a questo cane non legato, non controllato da una recinzione, libero di andare in giro per il vicinato a mordicchiare i passanti, chiede quasi distrattamente alla paziente se mai ha pensato di parlarne al suo proprietario.
P.: “Vorrei parlarne al vicino di questo cane da tanto tempo, ma non ci riesco. Mi vergogno troppo”
E così è apparso un mondo. Vergogna, oltre che ansia.
Forse addirittura fobia sociale? Una ragazza che da settimane non esce di casa a piedi a causa di un cane, e vorrebbe parlarne con il vicino, ma non trova il coraggio per troppa timidezza. Forse fa bene, forse questo cane è davvero piccolo e inoffensivo e non è il caso di disturbare questo vicino. O forse no. Forse c’è un tema di timidezza, in gergo tecnico di bassa assertività. Chi lo sa?
Le terapie sono piene di sorprese. Una sola cosa è sicura: meglio condurre un accertamento cognitivo accurato.
BIBLIOGRAFIA:
- Lehay, R. (2007). Sette mosse per liberarsi dall’ansia. Milano, Cortina. – Vuoi acquistare questo libro online?
