Alberto Chiesa
Benefici specifici e non specifici della psicoterapia: sappiamo davvero valutare le evidenze scientifiche?
Mary Poppins diceva “basta un poco di zucchero e la pillola va giù e tutto brillerà di più!” e questo bastava. Se un ricercatore di oggi avesse potuto intervistarla le avrebbe chiesto: “Ms. Poppins, ma come fa ad essere sicura che sia proprio la pillola a far brillare tutto di più?”. In altre parole tutti gli studi che valutano l’efficacia di un trattamento, hanno lo stesso peso?
In un articolo recentemente pubblicato su State of Mind, Zoppi e Blasi hanno sollevato un’interessante questione: cosa capita a quel circa 40% di pazienti che, secondo gli studi attuali, non rispondono pienamente alle attuali psicoterapie? Da una breve revisione della letteratura gli autori concludevano che in alcuni pazienti la psicoterapia potrebbe avere degli effetti iatrogeni e che addirittura certe terapie potrebbero avere effetti più dannosi che benefici. Quest’articolo è un indice di come oggi, grazie ai numerosi studi che sono stati condotti per valutare l’efficacia dei trattamenti, siamo in grado di affinare gli interventi aumentandone sempre di più efficacia e specificità. Tuttavia leggendo gli studi d’efficacia ci si può domandare: ma quali prove abbiamo che tale efficacia sia specificamente attribuibile all’approccio utilizzato piuttosto che ad altri fattori aspecifici?
Per esempio, supponiamo che un individuo inizi a sentire un dolore di una certa intensità. Per farlo cessare assume un medicinale perché pensa che potrebbe ricevere un certo beneficio. Dopo circa 30 minuti il dolore si attenua. Verrebbe spontaneo ipotizzare un’associazione tra l’assunzione del farmaco e l’attenuarsi del dolore. Tuttavia uno sguardo più attento e critico ci porta a chiederci: ma nello stesso arco di tempo il dolore avrebbe potuto attenuarsi da sé, senza alcun intervento? Per capire se il trattamento è stato veramente efficace, per prima cosa dobbiamo quindi escludere che il beneficio osservato non sia semplicemente dovuto alla storia naturale di quel dato disturbo.
Come farlo? Ad esempio si potrebbero confrontare i dati un gruppo di soggetti trattato con un determinato approccio, con quelli di un secondo gruppo di soggetti (gruppo controllo), che soffrono della stessa problematica, ma che non ha ricevuto il trattamento. Un metodo migliore sarebbe quello di indirizzare in maniera randomizzata (per appianare al minimo possibili differenze tra gruppi al baseline) una metà del campione al trattamento e l’altra metà in una lista d’attesa. Se il beneficio si mantiene, possiamo concludere che l’approccio sotto indagine è significativamente più efficace del non somministrare alcunché.
Tuttavia prendere queste precauzioni non basta. Infatti negli ultimi decenni, sempre maggiori evidenze hanno mostrato come ogni sostanza, o contesto, che sia in grado di suscitare l’aspettativa di un beneficio possa portare ad una significativa riduzione dei sintomi in un grande numero di individui (Price et. al 2008). Questo effetto, noto come “effetto placebo”, per quanto affascinante possa essere, purtroppo rappresenta un grosso fattore che confonde negli studi scientifici sull’efficacia, per questo motivo bisognerebbe prestare particolare attenzione a come viene strutturato il gruppo di controllo a cui l’intervento da testare andrebbe comparato. Ciò è particolarmente vero per gli studi sull’efficacia della psicoterapia. In questo ambito è importantissimo riuscire a controllare l’effetto placebo per poter avere dei risultati più precisi. Idealmente, il gruppo di controllo per un intervento psicoterapeutico dovrebbe essere uguale al trattamento sotto indagine per tutti i fattori “placebo”, come, ad esempio, l’aspettativa di un beneficio, la credibilità, la fiducia nel terapeuta e la relazione terapeutica. Se il trattamento psicoterapeutico studiato si rivela più efficace di quello di controllo così costruito, allora si può ragionevolmente concludere che l’efficacia sia dovuta ai suoi fattori specifici (ad es. ristrutturazione cognitiva, esposizione) che si sommano a quelli non specifici, comuni a tutti i trattamenti, e alla semplice storia naturale del disturbo.
Quindi se già gli studi che usano gruppi di controllo che non riescono a generare i fattori placebo non sono in grado di fornirci dati sull’efficacia reale del trattamento studiato, allora cosa fare di tutti gli studi di psicoterapia senza gruppo di controllo? Dovremmo forse cestinarli? No, ma dovremmo comprendere che, sebbene tali studi possano essere utili, quando si vuole introdurre un nuovo approccio o una particolare tecnica, è solo quando si hanno a disposizione studi più rigorosi con un adeguato gruppo di controllo; solo in quel caso si dovrebbero trarre conclusioni più definitive sulla specifica efficacia di una particolare tecnica o protocollo. Dopotutto, non è anche grazie al rigore con cui è stata studiata che la CBT si è imposta su altre terapie?
BIBLIOGRAFIA:
- Zoppi, A. e S. Blasi, 2011. Le psicoterapie che non funzionano: il punto di vista della ricerca empirica, “State of Mind: il giornale delle scienze psicologiche”.
- D. D. Price, D. G. Finniss e F. Benedetti (2008). “A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought.” Annual Review of Psychology 59: 565-90
- A. Chiesa (2011). “Improving psychotherapy research: The example of mindfulness based interventions.” World Journal of Methodology 1: 4-11.
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